El estado nutricional esta generalmente alterado en pacientes con enfermedad hepática crónica. El grado de desnutrición o malnutrición se incrementa a medida que la enfermedad se descompensa lo cual tiene un efecto importante en la morbilidad y mortalidad en especial en pacientes con ascitis refractaria, hospitalizaciones múltiples, cirrosis colestásica o alcoholismo crónico. Algunos pacientes con cirrosis tienen sobrepeso u obesidad a pesar de estar desnutridos en especial en el contexto de la esteatosis hepatica no alcoholica.
Causas:
Múltiples factores contribuyen a la malnutrición en pacientes con enfermedad hepática crónica. Las alteraciones hepáticas reducen la disponibilidad energética y llevan a un estado de ayuno acelerado en el cual la energía proviene del catabolismo del tejido graso y de los músculos. Por esta razón la Sarcopenia (perdida de la masa muscular) se considera como uno de los marcadores de la alteración nutricional en la enfermedad hepática crónica.
La testosterona disminuye, se incrementan los niveles de endotoxinas, se produce inflamación crónica, aumentan los niveles de amonio de forma crónica, aumenta la expresión de miostatina y existe disfunción mitocondrial todo lo cual se relaciona con la perdida de masa muscular. La poca actividad física y el reposo también contribuyen a este fenómeno. La pobre ingesta dietética que se observa en pacientes con cirrosis descompensada aumenta el déficit nutricional.
Consecuencias:
La malnutrición no solo acompaña la cirrosis sino que empeora el pronostico de la enfermedad. La malnutrición y la sarcopenia están asociadas con mayores tasas de complicación en pacientes cirróticos.
Determinación del estado nutricional en pacientes cirróticos:
Los médicos que tratan pacientes con cirrosis siempre deben incluir el estado nutricional en su evaluación inicial. El primer pasos es un screening nutricional rápido para identificar a los pacientes en riesgo.
Pacientes en riesgo:
Pacientes con indice de masa corporal bajo IMC (menor a 18)
Pacientes con enfermedad Hepatica avanzada (Child-Pugh C).
Positivos para RFH-Nutritional Prioritizing Tool.
Sarcopenia: puede determinarse con imágenes tomográficas, es un predictor independiente de morbilidad y mortalidad. Existen otros metodos como la impedancia bioeléctrica y el ultrasonido muscular pero se requiere validación de estas pruebas.
Tratamiento:
Pacientes sin sobrepeso deben recibir entre 30-35 kcal/kg de peso por dia con una ingesta de proteínas de 1.2-1.5 g/kg de peso. Se debe agregar meriendas para disminuir los periodos de ayuno. Los pacientes hospitalizados tienen mayor riesgo de deficiencias dietéticas. Cuando la dieta oral es insuficiente se recomienda suplementos nutricionales o nutrición enteral. La malnutrición por micronutrientes debe ser evaluada y tratada. Los pacientes obesos con cirrosis deben seguir una restricción calórica moderada con una adecuada ingesta de proteínas.
Tomado de: Nutrition in cirrhosis: Dos and Donts. Manuela Merli. Hepatology Snapshot.
Próximamente: Webinar actualizado sobre manejo de la dieta en el paciente cirrótico.
