Las pruebas de función anorrectal evalúan la evacuación y la continencia que son funciones complejas en la que intervienen el sistema nervioso central, periférico y entérico, la actividad motora colónica y ano rectal.

Las pruebas de la función anorrectal son procedimientos diagnósticos utilizados para evaluar el funcionamiento del recto y el ano, especialmente en casos de trastornos defecatorios. Estas pruebas pueden ayudar a identificar problemas como el estreñimiento, la incontinencia fecal y la disfunción del piso pélvico. Algunas de las pruebas más comunes incluyen:

Manometría anorrectal: Mide la presión en el recto y el ano para evaluar la función de los músculos que controlan la evacuación.
Estudio de la defecación: Utiliza imágenes (como radiografías o resonancia magnética) para observar el proceso de evacuación y detectar problemas estructurales o funcionales.
Electromiografía (EMG): Evalúa la actividad eléctrica de los músculos del suelo pélvico y el esfínter anal, ayudando a identificar disfunciones neuromusculares.
Pudendografía: Mide la actividad eléctrica de los nervios pudendos que controlan la función anal.
Ecografía endoanal: Utiliza ultrasonido para visualizar la anatomía del canal anal y detectar lesiones o anomalías.

Conceptos:

Incontinencia fecal:

Estreñimiento crónico:

Se debe tomar en cuenta los criterios de Roma:

Existen 3 tipos de estreñimiento primario: estreñimiento con tránsito normal, estreñimiento con tránsito lento y los trastornos de la defecación. En el estudio de los trastornos defecatorios es que tiene mayor utilidad la manometría anorrectal.

Evacuación disinérgica:

Es un trastorno funcional de la evacuación caracterizado por la contracción paradójica o relajación inadecuada de los músculos del piso pélvico durante los intentos defecatorios que se acompaña generalmente de falla en las fuerzas de propulsión. Es causa común de estreñimiento crónico (40% de pacientes). Esta alteración puede ser estudiada con manometría anorrectal, prueba de expulsión del balón y defecografía.

No existe una prueba de oro para el diagnóstico de la disinergia anorrectal, el diagnóstico se basa en la combinación de la manometría anorrectal, la prueba de expulsión del balón y la defecografía

Manometría Anorrectal

Las pruebas de función anorrectal incluyen:

• Manometría anorrectal (MAR)
• Prueba de sensación rectal
• Prueba de expulsión del balón

Estas pruebas permiten medir:

• Función del esfínter anal interno
• Función del esfínter anal externo
• Coordinación anorectal
• Sensación rectal
• Compliance
• Reflejo rectoanal inhibitorio

Se cuenta con otras pruebas adicionales como: ultrasonido anal, estimulación magnética anorectal lumbosacra (neurofisiología), defecografía con bario o con resonancia (estructural)

Los síntomas de las enfermedades anorrectales pueden estar relacionados con la disfunción urinaria por lo que se piensa que comparten fisiopatología en común

Las alteraciones como la disinergia, debilidad esfinteriana y la disfunción sensorial rectal son un componente crítico a tener en cuenta para la terapia de biofeedback

Instrumentos:

• Existen varios sistemas de MAR disponibles: transductores de estado sólido en sondas flexibles, catéteres que se llenan con aire, sondas rígidas con sensores de presión para equipos de manometría 3-D
• Las sondas de estado sólido tienen una vida media menor que los que se llenan de agua, sin embargo son las más utilizadas hoy en dia

Protocolos:

Los protocolos están diseñados para evaluar la función anorrectal (presiones y reflejos en el canal anal y recto), existen algunos protocolos recomendados por la mayoría de expertos: el del grupo internacional de fisiología anorrectal (IAPWG) y la clasificación de Londres (describen cómo realizar e interpretar el procedimiento)

• Generalmente la MAR se realiza en decúbito lateral izquierdo, se recomienda la posición sentada para evaluar la disinergia
• El procedimiento tiene una duración aproximada de 60 minutos

1. Periodo de estabilización (180 segundos): posterior a la introducir la sonda se inicia un periodo de estabilización de 180 segundos para permitir que el tono anal retorne a su línea de base
2. Presión de reposo (60 segundos): permite la medida del tono basal de reposo
3. Pujo corto (5 segundos): registra la presión basal durante el esfuerzo voluntario para contraer el piso pélvico. Se realizan 3 pujos de 5 segundos cada uno separados por un intervalo de 30 segundos (periodo de recuperación). El mejor de los 3 esfuerzos se utiliza para el análisis
4. Pujo sostenido (30 segundos): se registra la presión anal durante un esfuerzo sostenido, el objetico es registrar la fatiga en el tiempo mas que la capacidad contráctil la cual se mide durante el pujo de corta duración

Los protocolos incluyen maniobras como la defecación simulada en el caso de sospecha de evacuación disinérgica (aumenta la sensibilidad diagnóstica)

En los niños los protocolos suelen variar debido a que existen otros tipos de patologías y otros valores de referencia

Interpretación:

Clasificación de Londres:

• Permite la evaluación de los trastornos anorrectales con una metodología consiste para probar e interpretar los resultados de la manometría anorrectal, prueba de sensibilidad y la prueba de expulsión del balón
• Se incluye criterios específicos para establecer los criterios mayores para la arreflexia anorrectal, hipotensión anal, hipocontractilidad anal, hipo e hipersensibilidad rectal. También se establecen criterios menores y no concluyentes como la hipertensión anal y disinergia (requieren otros criterios clínicos para el diagnóstico)

La clasificación de Londres permite estandarizar las indicaciones, equipo, protocolos e interpretación de los resultados de la MAR, pruebas de sensibilidad y prueba de expulsión del balón

Evalúa las alteraciones sensorio motoras que son de utilidad para el diagnóstico de la disinergia y la incontinencia fecal

Indicaciones:

La MAR está indicada para la evaluación de pacientes con las siguientes patologías:

• Incontinencia Fecal
• Constipación/Enfermedad de Hirschsprung
• Defecación disinérgica
• Enfermedades sensitivas rectales
• Dolor anorectal
• Evaluación preoperatoria de la función anorrectal: cáncer de recto, enfermedad inflamatoria intestinal
• Prolapso rectal
• Síndrome de descenso del perineo

Es recomendable previo al procedimiento realizar una buena historia clínica y un tacto rectal

La MAR se puede utilizar para evaluar la intususcepción rectal, síndrome de descenso del periné, dolor anorectal, síntomas urinarios disfuncionales, evaluación preoperatoria en pacientes candidatos a resección o anastomosis distal en pacientes con cáncer de recto o recto colitis ulcerativa

Incontinencia fecal

• La incontinencia fecal se reporta en el 14.4% de los pacientes y un 18.8% de las mujeres

La incontinencia anal se define como la incapacidad de controlar la evacuación de las heces y gases a través del ano de manera voluntaria. Es decir, se produce una pérdida involuntaria de las heces o gases, lo que puede dar lugar a manchas en la ropa interior o incluso a la pérdida completa de las heces.

La incontinencia anal puede tener diferentes grados de severidad, desde pequeñas fugas de gases o heces líquidas hasta una completa incapacidad para controlar la defecación. Esta condición puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de las personas que la padecen, ya que puede causar vergüenza, aislamiento social y afectar la autoestima.

Incontinencia fecal (IF) se define como la pérdida incontrolable de heces.

Incontinencia a los gases (IG) se define como la pérdida incontrolable de gases.

Incontinencia Anal (IA): se define como la pérdida involuntaria de heces, líquido o gases.

Historia Clínica:

• La continencia fecal es un elemento básico para la calidad de vida.
• Se clasifica en incontinencia pasiva (descarga involuntaria sin signos de alerta), incontinencia urgente (descarga a pesar de intentos para retener contenidos) y pérdida de heces en pequeña cantidad (sin incontinencia ni problemas para evacuar).
• La disfunción del piso pélvico (Incontinencia Urinaria, Incontinencia Fecal y Prolapso de los órganos pélvicos) afecta más del 25% de las mujeres.

La disfunción del piso pélvico es un trastorno que se produce cuando los músculos, ligamentos y nervios del suelo pélvico no funcionan correctamente. El suelo pélvico es un grupo de músculos y tejidos que sostienen los órganos pélvicos, como la vejiga, el útero y el recto, y que están implicados en las funciones de la micción, la defecación y la sexualidad.

La disfunción del piso pélvico puede presentarse de diferentes maneras y puede afectar tanto a hombres como a mujeres. Los síntomas pueden incluir dolor pélvico, disfunción sexual, incontinencia urinaria o fecal, estreñimiento, sensación de presión o pesadez en la pelvis, dificultad para vaciar la vejiga o el recto y debilidad muscular en el área pélvica.

Existen diferentes causas que pueden provocar la disfunción del piso pélvico, como el parto vaginal, la cirugía pélvica previa, la menopausia, el envejecimiento, la obesidad, la tos crónica, la práctica deportiva de alto impacto, entre otros factores.

El tratamiento de la disfunción del piso pélvico puede incluir fisioterapia especializada en el fortalecimiento de los músculos del suelo pélvico, la terapia conductual para mejorar los hábitos de evacuación y la corrección de posturas y hábitos alimentarios, el uso de dispositivos como pesarios para sostener los órganos pélvicos, y en algunos casos, la cirugía para reparar los tejidos dañados.

Indicación:

• Identificación/cuantificación de la función alterada del esfínter anal
• Sensibilidad rectal anormal (hiper o hiposensibilidad)

Objetivos clínicos:

• Valoración de la hipotonía o hipocontractilidad del canal anal
• Hipersensibilidad (asociada a insuficiencia fecal de urgencia); hiposensibilidad (Insuficiencia fecal pasiva y/o manchado)

Hallazgos Manométricos en la incontinencia Rectal:

• Presión débil en reposo del esfínter anal (alteración del esfínter anal interno)
• Debilidad sostenida en la maniobra de pujar (debilidad del esfínter anal externo o puborectalis)
• Reflejo anormal a la tos ( la ausencia de un incremento de la presión esfinteriana durante la tos indica lesión de la médula espinal caudal)
• Alteración sensorial rectal
• Tiempo de expulsión del balón normal o prolongada

Estreñimiento

El estreñimiento es una enfermedad frecuente que afecta la calidad de vida de los pacientes y consume una gran cantidad de recursos a nivel mundial. Representa para muchos médicos un desafío ya que debe tomar decisiones en cuando y como tratar a cada paciente.

Un trastorno defecatorio es un problema relacionado con la evacuación que puede incluir dificultades para defecar, dolor durante la evacuación o la sensación de evacuación incompleta

Subtipos:

Existen 3 subtipos de estreñimiento:

• Estreñimiento con tránsito lento: representa el tipo menos común. Se presenta una propulsión colónica retrógrada o alteración de la actividad motora post pandrial
• Disfunción del piso pélvico o alteraciones rectales: también se conoce como anismo, trastornos obstructivos de la defecación, disinergia del piso pélvico. Es el resultado de la falta de coordinación entre la pared abdominal, los músculos del piso pélvico y los esfínteres anales. Este proceso puede llevar a la contracción anal paradójica, contracción rectal alterada y relajación anal inadecuada
• Estreñimiento con tránsito normal: este grupo es el más común

Indicacion:

• Identificacion/cuantificacion de las anormalidades de la coordinación rectoanal y de los parámetros de evacuación
• Sensibilidad rectal (especialmente hiposensibilidad rectal )
• Evaluación de megarrecto/megacolon (mediante la evaluación del reflejo inhibitorio anorrectal)

Objetivos clinicos:

• Valorar un posible trastorno funcional de la defecación (disinergia defecatoria o alteración de la propulsión rectal)
• Valorar hiposensibilidad rectal como factor de peor pronóstico y respuesta terapéutica en el estreñimiento crónico
• Excluir hipo a aganglionosis (Síndrome de Hirschsprung)

Hallazgos manométricos en el estreñimiento/enfermedad de Hirschsprung:

• Presion del esfinter anal en reposo elevada
• Hiposensibilidad rectal
• Hipersensibilidad rectal
• Ausencia de reflejo rectoanal inhibitorio: Enfermedad de Hirschsprung
• Tiempo de expulsión del balón normal o prolongado (mayor a 60 segundos)

Defecación Disinérgica

Hallazgos manométricos de la defecación disinérgica:

• Presión de reposo del esfínter anal elevada
• Patrón de defecación normal durante la maniobra de contracción descarta disinergia
• Patrón de defecación anormal durante la maniobra de contracción plantea posibilidad de disinergia
• Hiposensibilidad rectal
• Hipersensibilidad rectal
• Tiempo de expulsión del balón prolongada (mayor a 60 segundos)
• Ausencia del reflejo recto anal inhibitorio (Síndrome de Hirschsprung)
• Alteración de la compliance rectal (hipo/hiper/normal) (alteración en la acomodación rectal)
• Intususcepción de la mucosa rectal (Obstrucción rectal funcional)

Como esta constituido el piso pélvico?
El piso pélvico está constituido por 3 compartimientos: anterior (vejiga y uretra), medio (útero, cuello uterino y vagina) y posterior (recto)

Cual es la principal indicación de la manometría rectal?
La principal indicación es la incontinencia fecal

En qué consiste la terapia de biofeedback?
Consiste en realizar ejercicios de contraccion y relajacion de los músculos del piso pélvico para mejorar la función de la vejiga y del intestino

Cual es el subtipo de estreñimiento más frecuente?
El subtipo de estreñimiento más frecuente es el de tránsito normal

Que utilidad tiene la prueba de expulsión del balón?
Permite valorar de insuficiencia fecal y la defecación disinérgica. Permite predecir la respuesta a terapia de biofeedback