• Los quistes de páncreas (QP) son un hallazgo incidental en pacientes que se realizan pruebas de imagen a nivel abdominal
  • Prevalencia: 2.4 a 13.5% en población asintomática.
  • Un estudio de revisión de resonancia magnética en pacientes mayores de 70 años demostró una incidencia del 40%.
  • Entre un 3-5% de pacientes tienen quistes pancreáticos visualizados por tomografía.

La mayoría de los quistes son asintomáticos

El cáncer de páncreas se puede presentar como un pseudoquiste

Nos debemos preguntar:

Es el quiste maligno?

Qué tipo de quiste es? Mucinoso o no Mucinoso

Cúal es la probabilidad de que progrese a

Tipos de quistes pancreáticos:

  • Las lesiones quísticas tienen un diagnóstico diferencial complejo.
  • Pueden ser clasificadas en neoplásicas y no neoplásicas (pseudoquistes) y las lesiones productoras de mucina (IPMN o neoplasia quísticas mucinosas) y las no productoras de mucina.
  • El diagnóstico se basa en las características imagenológicas y para algunos quistes el análisis de su contenido.
Tipo de quisteAsociacion ClinicaImagen y análisis del fluido
No Neoplásico
PseudoquistePancreatitis Aguda y/o CrónicaPuede contener solo fluido o detritos.
Aspiración: Fluido marrón, Amilasa/lipasa elevada, CEA bajo
Neoplásicos
Cistoadenoma seroso75% en mujeres, sexta década de la vidaMicrocítico/panal de abejas, menos común oligo quístico
Aspirado: CEA bajo, Amilasa/Lipasa baja
Neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN)Hombre=Mujer, septima decadaProducen mucina. Aspirado: CEA elevado, Amilasa Alta
Ramas secundariasEs el quiste incidental más común. Tiene bajo riesgo de progresión a cáncer. Puede ser multifocal. Comunicación con el conducto pancreático principal que es normal
Aspirado: CEA elevado, Amilasa elevada
Conducto principalMucho menos común que el de ramas secundarias. Mayor riesgo de cáncerConducto pancreático dilatado (> 10 mm), puede ser segmentaria, orificio patuloso en el 50% de los casos
MixtaEs raro; riesgo de cáncer similar al del conducto principalEs el de ramas secundarias combinado con el del conducto principal
Neoplasia mucinosa quísticaCasi exclusivamente en mujeres entre la 5ta y 7ma década de la vidaSe encuentran en cuerpo y cola la mayoría de las veces, uniloculares, pueden tener septos o calcificaciones en la pared, no se comunican con el conducto principal. Producen mucina,
Aspirado: CEA elevado, Amilasa variable
Neoplasia pseudopapilar sólida10:1 predomina en mujeres, se presenta en la 2da década a pesar que el rango de edad varíaLos quistes simples ocurren en cualquier parte del páncreas, los más pequeños tienen componente sólido
Tumor neuroendocrino quístico pancreáticoUsualmente no funcionantes, igual incidencia entre ambos sexos, 5ta y 6ta década, pueden asociarse a la neoplasia endocrina múltiple tipo 1Citología: tumor neuroendocrino
Aspirado: CEA bajo, Amilasa/Lipasa baja
Clasificación de los Quistes Hepáticos
Clasificación de los Quistes Hepáticos
Características de las lesiones quísticas
Características de las lesiones quísticas
Clasificación
Clasificación

Pseudoquistes Pancreáticos

Los pseudoquistes pancreáticos aparecen como resultado de procesos inflamatorios de la glándula y necrosis. Constituyen aproximadamente el 80% de todas las lesiones quísticas del páncreas, ocurren generalmente en pacientes con pancreatitis aguda y eventualmente en pacientes con pancreatitis crónica, existe predominio en hombres de mediana edad. Los pseudoquistes carecen de pared verdadera (revestimiento epitelial), su pared está constituida por tejido inflamatorio y fibroso, esta estructura que los rodea inicialmente es delgada pero a medida que madura se hace más gruesa. Su apariencia es anecoica y unilocular, sin componente solido y sin presencia de detritus. El pseudoquiste pancreático se asocia generalmente a lesión de los conductos pancreáticos, aparece como complicación de la pancreatitis aguda, puede mejorar espontáneamente y contienen altas concentraciones de enzimas. Puede causar síntomas como dolor, compresión a estructuras vecinas, hemorragia e infección. Tradicionalmente el drenaje se realizaba de forma quirúrgica, sin embargo los procedimientos endoscópicos se utilizan actualmente con frecuencia debido a su menor morbilidad y mortalidad.

Considerar que un quiste puede ser una neoplasia que puede causar un episodio de pancreatitis. Cuando el diagnóstico no está claro el ultrasonido endoscópico es de utilidad para determinar la presencia de pancreatitis crónica mediante la punción con aguja fina para determinar las características del líquido: en el pseudoquiste el líquido es marrón, tiene alto contenido de Lipasa/Amilasa y niveles bajos de CEA.

Los Pseudoquistes se tratan con drenaje endoscópico y no con cirugía

Es muy raro tener un pseudoquiste sin antecedentes previos de pancreatitis

Neoplasias intraductales papilares intraductales

  • Pueden comprometer ramas secundarias, conducto pancreático principal o la combinación de ambos.
  • La lesión más común es el de ramas secundarias
  • En 40% de los casos se aprecian múltiples lesiones pero no existe evidencia de que este hecho aumenta el riesgo de neoplasia
  • Los del conducto principal tienen menor frecuencia que los de las ramas secundarias (25%) y tienen potencial de malignidad
RM IPMN
RM IPMN

Neoplasias Quísticas Mucinosas

  • Ocurren casi exclusivamente en el género femenino y en la edad media de la vida
  • Ubicación: cuerpo y cola del páncreas
  • No se comunican con el conducto pancreático
  • Su epitelio columnar está revestido por estroma ovárico
  • Tienen riesgo para desarrollar cáncer (10% pueden tener displasia de alto grado o neoplasia)
  • No se comunican con el conducto pancreático
  • Un elemento que se correlaciona con malignidad es la presencia de nódulos parietales

Es el tipo más frecuente de neoplasia quística pancreática (44-49%), afecta más a mujeres y aparece entre la quinta y séptima década de la vida (relación 9:1), se ubican generalmente en el cuerpo y cola del páncreas (75%) y no se comunican con los conductos pancreáticos lo cual los diferencia de los IPMN. Presentan estroma parecido al ovario.

Desde el punto de vista anatómico se trata de una lesión compuesta por varias cámaras que presenta un estroma de células estrelladas y un epitelio mucosecretor de arquitectura papilar. El epitelio estromal de tipo ovárico (con receptores estrogénicos y de progestágenos) definen a este tipo de tumores (restos germinales ováricos del páncreas).

Resonancia Magnética Quiste Mucinoso
Resonancia Magnética Quiste Mucinoso

Cistoadenoma seroso

  • Es más común en el género femenino (75%) Edad promedio diagnostico: 62 años
  • Riesgo de transformación maligna es muy baja(0.1%)
  • Producen síntomas cuando son mayores a 4 cms
  • Localización: cualquiera
  • Imagen: apariencia de panal de abeja, cicatriz central
  • Potencial maligno: bajo o ninguno
  • Si la lesión es sintomática o existen dudas: cirugía
  • No existe comunicación entre la lesión y en conducto de Wirsung

Establecer historia y procedencia del paciente

Características del Quiste: Tomografía, Resonancia y Ultrasonido Endoscópico (aspiración con aguja fina)

Diagnóstico:

  • Prevalencia: Ultrasonido Abdominal: 0.2% Tomografía Abdominal: 2.6% Resonancia Magnética/Colangioresonancia: 2.4-49.1% Autopsia: mayor al 50%
  • La mayoría de los quistes de páncreas son asintomáticos
  • El síntoma más frecuente es el dolor abdominal (69%),pérdida de peso, pancreatitis aguda, ictericia,dolor lumbar, masa palpable, sensación de llenura postprandial

A mayor uso de imagen mayor posibilidad de diagnosticar quistes pancreáticos asintomáticos

Resonancia Magnética y/o Colangioresonancia

  • Es un método no invasivo, permite determinar la comunicación entre el quiste y el conducto pancreático.
  • Menor resolución espacial, no identifica calcificaciones
  • Eficacia en: diagnóstico del tipo de quiste 40-50% (96% de sensibilidad para diagnosticar IPMN) y determinar benignidad o malignidad (55-76%)

La RM o la colangio resonancia son las pruebas de elección debido a que no es invasiva,no se expone el paciente a radioterapia, puede determinar la comunicación con el conducto pancreático principal y el quiste (es característica de los IPMN de rama secundaria). El protocolo de tomografia o ultrasonido endoscopico son alternativas excelentes para pacientes a los que no se puede realizar la RM. Los quistes indeterminados pueden beneficiarse de una segunda modalidad de imagen o de la punción con aguja fina.

Tener cuidado cuando se utiliza las pruebas de imagen para diagnosticar el tipo de quiste o la presencia de malignidad; la efectividad de la RM o de la colangioresonancia es del 40-50% y diferenciar entre benignidad y malignidad es de 55-76%.

Tomografía Abdominal:

  • Mejor resolución espacial, tiene buena sensibilidad para detectar calcificaciones
  • Desventajas: radiación elevada, no permite establecer la comunicación entre la lesión y el conducto pancreático
  • Sensibilidad del 80% para detectar IPMN
  • Diferencia entre benignos y malignos 71-80%

Ultrasonido Endoscópico:

  • Efectivo para identificar un nódulo intramural y la posibilidad de biopsia con aguja fina
  • Diferenciar entre benignidad y malignidad: 65-96%
Algoritmo  Ultrasonido Endoscópico
Algoritmo Ultrasonido Endoscópico

Tomografia con emision de positrones:

  • La tomografia con emision de positrones es inferior a la TC,combinada con la TC es superior a la TC para diferenciar entre lesiones benignas y malignas
  • En un estudio prospectivo con 31 pacientes, la determinación entre lesiones benignas y malignas es del 94% (sin embargo no existe evidencia suficiente en la actualidad)