• El hígado es el órgano más grande a nivel abdominal. Está protegido por las costillas y está cubierto fundamentalmente por el arco costal derecho. El hígado es tan grande que no puede ser escaneado desde un solo ángulo.

• Peso aproximado: 1.5 Kgs
• Recibe doble irrigación: 25% desde la arteria hepática y 75% desde la vena porta.
• Tiene 3 lóbulos: derecho, izquierdo y caudado.
• Las barreras para la visualización del hígado son las costillas y el diafragma.
• Se debe evaluar el borde inferior, el borde superior, el borde izquierdo.
• Borde Inferior del Hígado: es fácil de demostrar con el ultrasonido, se coloca el transductor longitudinalmente en el abdomen superior, un poco a la derecha de la línea media. Se debe presionar el extremo caudal más profundamente en la pared abdominal para mejorar la visualización.Luego mover el transductor a la izquierda siguiendo la línea del arco costal tan cerca como sea posible.

Anatomía:

• El lóbulo derecho esta separado del izquierdo por la fisura lobar principal que pasa por la fosa de la vesícula biliar a la vena cava inferior.
• El lóbulo derecho puede ser dividido en 2 segmentos: anterior y posterior por la fisura derecha intersegmentaria.
• La fisura izquierda intersegmentaria divide el lóbulo izquierdo en segmentos medial y lateral.
• El lóbulo caudado (Segmento I) representa el aspecto posterior del hígado, con la vena cava inferior en su parte posterior y la fisura del ligamento venoso en su parte anterior.
• Cada segmento posee una rama de la vena porta en el centro y una vena hepática en la periferia. La importancia de la vena hepática es que representa el borde para la resección hepática.

Las 3 venas hepáticas (derecha, media e izquierda) son inter lobulares e intersegmentarias y separan lóbulos y segmentos. A nivel de la confluencia venosa hepática con la vena cava inferior, la vena hepática derecha separa el segmento derecho posterior (segmento VII) del segmento anterior derecho (segmento VIII). La vena hepática izquierda separa el segmento medio izquierdo del segmento lateral izquierdo. La vena hepática media separa el lóbulo derecho del izquierdo. Estas venas dividen al hígado longitudinalmente en 4 segmentos. Cada uno de estos segmentos es a su vez dividido transversalmente por un plano imaginario por la rama derecha e izquierda de la vena porta.

El Lóbulo Caudado (Segmento I) es una extensión de la parte posterior y superior del lóbulo derecho, se ubica posterior al lóbulo izquierdo del que se encuentra separado por una fisura fibrosa, puede recibir flujo portal de las venas porta izquierda y derecha a diferencia de los otros segmentos.

Variantes en la anatomía y desarrollo:

• Va desde cambios muy sencillos a significativas alteraciones en el desarrollo.
• El lóbulo izquierdo puede estar afectado por cambios en su forma.

El lóbulo de Riedel es una alteración común, se observa como una elongación del lóbulo derecho que se extiende inferiormente y se ubica anterior al riñón derecho. Se puede extender a la fosa iliaca derecha y puede observarse pedunculado.

Anatomía segmentaria del Hígado:

• La nomenclatura de Couinaud es la clasificación mas aceptada para la división de los segmentos hepáticos
• Permite la evaluación del hígado en múltiples planos y las lesiones pueden ser ubicadas en diferentes segmentos
• Se basa en las relaciones de la vena porta y la vena hepática. Esto tiene tanto importancia funcional como desde el punto de vista patológico.
• Cada segmento tiene su propia irrigación (arterial, venosa portal y venosa hepática).
• Cada mitad del hígado posee cuatro segmentos
• El lóbulo caudado (I), lóbulo izquierdo (II,III,IV), lóbulo derecho (V,VI,VII,VIII)
• El lóbulo caudado recibe ramas de la vena porta derecha e izquierda. En contraste con los otros segmentos tiene una o varias venas hepáticas que drenan directamente a la Vena Cava Inferior.
• Pueden existir variantes de la clasificación

• La irrigación portal del lóbulo izquierdo puede visualizarse utilizando una vista oblicua, sub xifoidea. Se forma una H con la vena porta izquierda principal, la rama ascendente de la vena porta izquierda y las ramas a los segmentos II,III y IV. Los segmentos II y III están separados del segmento IV por la vena hepática izquierda, la rama ascendente de la vena porta izquierda y el ligamento falciforme.

• El hígado recibe irrigación dual tanto por la vena porta como por la arteria hepática. A pesar de que la vena porta lleva sangre no completamente oxigenada (80%) procedente del intestino y del bazo aporta cerca de la mitad de los requerimientos de los hepatocitos debido a su alto flujo. Es por esto que hay baja incidencia de infartos hepáticos.

• El sistema linfático se ubica cerca de los tractos portales y no se visualiza con el ultrasonido. Pueden observarse en presencia de cirrosis hepática (linfedema) o pacientes trasplantados.

Técnicas de Scaneo:

• Aproximación segmentaria
• Parénquima: reflectividad, atenuación, uniformidad,textura
• Superficie
• Tamaño
• Morfología vascular y ductal

Aproximación segmentaria:

• Identificar las venas porta centrales, el lóbulo caudado, el ligamento teres, la vesícula biliar, el riñón derecho, las venas hepáticas derecha y media.
• Examinar cada segmento de forma sagital y transversal de ser posible
• El segmento IV y el lóbulo derecho se obtiene en un plano transversal y oblicuo a la derecha de la línea media por debajo de la costilla.
• El lóbulo hepático derecho, la porta y los vasos hepáticos principales se obtienen con la ventana intercostal a nivel de la línea axilar anterior. Esta ventana es útil en pacientes en postoperatorio (heridas, drenajes).
• El segmento V es anterior y esta relacionado con la vesícula y la vena hepática media.

Ligamentos:

• El hígado está recubierto por una capa fina de tejido conectivo que se llama la cápsula de Glisson. Esta cápsula rodea al hígado y es mas gruesa a nivel de la vena cava inferior y de la porta. A nivel de la porta, la arteria hepática y el colédoco se forma el ligamento hepatoduodenal. El ligamento falciforme es un vestigio de la vena umbilical durante el desarrollo fetal. Después del nacimiento se atrofia la vena umbilical y se forma el ligamento teres o redondo. El ligamento falciforme se separa, forma a la derecha el ligamento coronal y a la izquierda el ligamento triangular izquierdo.

• El segmento VI es el más cercano al riñón derecho.

Parénquima Hepático:

• La textura y evaluación del parénquima es subjetivo.
• Si cambiamos los traductores cambiamos lo que percibimos como ecotextura.
• Posee ecos finos, es minimamente hiperecogenico o isoecogenico comparado con el riñón. Es hipoecogénico cuando se compara con el bazo.
• La clave está en la optimización de la imagen. Se debe ajustar la profundidad y la ganancia. El zoo debe ser utilizado para interrogar areas de interes.
• El hígado normal tiene reflectividad uniforme muy parecida al riñón derecho o ligeramente incrementada. La textura debe ser homogénea, sin atenuación de los ecos cuando observamos el parénquima.

Superficie Hepática:

• La superficie presenta un aumento discreto de la refringencia.
• Cambios como la superficie irregular o nodular es importante cuando estudiamos cambios de cirrosis. Se recomienda evaluar el borde libre (borde anterior del lóbulo izquierdo o superficie intercostal del lóbulo derecho). Se puede utilizar un traductor lineal de alta frecuencia.

Tamaño del Hígado:

• Existe variación en la configuración del hígado, la evaluación es subjetiva.
• El borde superior del hígado se encuentra aproximadamente a nivel del quinto espacio intercostal con la línea medio clavicular. El borde inferior está un poco por debajo del borde costal.
• Gosink y Leymaster sugieren medir la longitud del hígado a nivel de la línea hepática media, en el 75% de los pacientes si supera los 15.5 centímetros existe hepatomegalia.
• El tamaño del hígado aumenta con la estatura y el área de superficie corporal y disminuye con la edad.
• El diámetro promedio longitudinal en la línea medio clavicular es de 10.5 centímetros con una desviación estándar de 1.5 centímetros en la línea medio clavicular el diámetro anteroposterior fue de 8.1 centímetros.
• El lóbulo de Riedel es una extensión del lóbulo hepático derecho, se visualiza en mujeres asténicas.
• Se puede utilizar medidas lineales en posición estándar y en situaciones específicas.