- El ultrasonido abdominal es la prueba de primera línea para evaluar el hígado, es una prueba de bajo costo.
- Las lesiones focales pueden constituir un hallazgo casual o aparecer en pacientes con ictericia o alteración en las pruebas de función hepática. Existen además condiciones que predisponen al desarrollo de enfermedad focal como la hepatitis, la cirrosis, la hemocromatosis, la enfermedad de Wilson y enfermedades de depósito de glucógeno. Otra condición es la de los pacientes con cáncer para descartar metástasis hepática y decidir terapéutica.
- Normalmente a los pacientes en los que se detecta lesiones focales en el parénquima hepático se refieren a Tomografía Computarizada contrastada o Resonancia Magnética. Hoy en día se dispone de la posibilidad de realizar ultrasonido abdominal contrastado lo cual mejora la capacidad diagnóstica del estudio.
- Ante la presencia de una lesión focal en el hígado es importante dos cosas: caracterizar la lesión (naturaleza) y detectarla (si se encuentra en esta localización).
- A tener en cuenta: Historia (edad,síntomas,antecedentes familiares, antecedentes quirúrgicos, medicamentos); examen físico (ictericia, pérdida de peso, ascitis, dolor abdominal); laboratorio (funcionalismo hepático, serología viral, marcadores tumorales (alfafetoproteína, CA19-9, Carcinoembrionario)
- Caracterización de la lesión: esta se basa en la apariencia de la masas con el ultrasonido convencional y la información vascular con el doppler. Se puede diferenciar sin problema si una masa es sólida o quística, sin embargo el diagnóstico definitivo no se basa solo en esta información sino también en la información obtenida del doppler convencional. El doppler también tiene limitaciones particularmente en el paciente obeso o una lesión pequeña y profunda o con poca señal al doppler.
Lesiones focales benignas:
Hemangioma Cavernoso:
- Es un tumor hepático benigno (Prevalencia: 0.5-20%) en la población general. Está compuesto por vasos dilatados rodeados por una capa de células endoteliales con un estroma fibroso como soporte.
- Sinónimos: hemangioma hepático, hemangioma capilar, hemangioma cavernomatoso.
- Puede ser un hallazgo casual. Es más frecuente en mayores de 30 años y en el género femenino.
- Normalmente es solitario pero puede ser múltiple en 10-50% de los casos.
- Tiene predilección por localización periférica o subcapsular y se encuentra en el segmento posterior del lóbulo derecho.
- Son generalmente asintomáticos y las complicaciones se presentan en hemangiomas > 5 centímetros (inflamación, síndrome de Kasabach-Merritt, hemorragia intratumoral, vólvulo y compresión de estructuras adyacentes. El síndrome de Kasabach-Merritt es una coagulopatía dada por coagulación intravascular, fibrinolisis y trombocitopenia.
- Hallazgos ultrasonográficos: lesiones bien definidas, redondeadas o lobuladas, miden <= 3 centímetros, son hiperecogénicos con o sin reforzamiento posterior. Pueden existir hallazgos atípicos como calcificaciones, quistes,etc. Es difícil reconocerlos cuando existe esteatosis hepática difusa (iso, hipo o hiperecogénicos)
- Tamaño: Pequeño: < 2 cm. Hemangioma típico: 2-10 cms Hemangioma gigante: > 10 cms
- Diagnóstico diferencial: esteatosis focal, carcinoma hepatocelular, metástasis hipervasculares.
- Check list: un carcinoma hepatocelular pequeño o una metástasis puede ser muy parecida al hemangioma, un Hemangioma puede varias en ecogenicidad en momentos diferentes al escaneo debido a que el flujo sanguíneo puede variar en diferentes momentos, pueden tener reforzamiento posterior.
Es el tumor benigno más frecuente del hígado. Es el segundo tumor hepático después de las metástasis. Es frecuentemente solitario pero puede ser múltiple en más del 10% de los casos. Es más común en mujeres postmenopáusicas. Se puede observar una cicatriz central en los hemangiomas gigantes. La cicatriz calcificada es rara (< 10%)
Hiperplasia Nodular focal:
- Es la segunda causa más común de lesiones benignas a nivel hepático.
- Es un tumor benigno resultado de una respuesta hiperplásica a una anormalidad vascular localizada.
- Se piensa que son lesiones hiperplásicas relacionadas a un área de malformación vascular congénita.
- Etiología: isquemia causada por oclusión de los vasos intrahepáticos seguida de una respuesta hiperplásica a la vasculatura anormal, cortocircuito arteriovenoso causado por alteración del flujo arterial, los anticonceptivos orales no causan hiperplasia nodular focal.
- Anormalidades asociadas: hemangioma hepático (23%), adenoma hepático, lesiones múltiples se asocian con tumores cerebrales (meningioma,astrocitoma), malformaciones vasculares de otros órganos.
- Las influencias hormonales puede ser un factor desencadenante porque esta lesión es más frecuente en mujeres que en hombres.
- Generalmente es un hallazgo casual en pacientes asintomáticos.
- Hallazgos: masa solitaria, de bordes bien definidos, con cicatriz central (hipo o hiperecoica), la mayoría menores a 5 centimetros de diametro (85% de los casos). Son únicas en la mayoría de los casos. A veces es difícil diferenciar la ecogenicidad de la lesión con el parénquima normal. La mayoría son discretamente hipoecoicas (85% de los casos), isoecoicas o hierecogenicas en relación al parénquima hepático. Pueden tener efecto de masa (desplazan los vasos hepáticos normales). Se puede apreciar nódulos hipoecoicos debido a venas que drenan alrededor de la lesión.
- Mejor pista para el diagnóstico: masa isoecoica homogénea con cicatriz central.
- Localización: más frecuente en el lóbulo hepático derecho. Usualmente subcapsular.
- La etiología de esta lesión es desconocida sin embargo se ha planteado que puede ser debida a una respuesta hiperplásica a una malformación vascular preexistente o una respuesta a isquemia debido a una oclusión vascular oculta.
- Diagnóstico diferencial: adenoma hepático (usualmente es heterogéneo debido a hemorragia, necrosis o grasa, rara vez tiene cicatriz central), Carcinoma Fibrolamelar (lesión > 12 cms, ecomixta, con cicatriz central y calcificaciones, se puede apreciar invasión biliar, vascular o ganglionar, representan metástasis en el 70% de los casos), Hemangioma Cavernoso (lesión isoecoica o heterogénea sin cicatriz central), Metástasis Hepáticas (lesiones múltiples).
Es la segunda lesión benigna más encontrada después del hemangioma. Es el tumor hepático más frecuente en mujeres jóvenes. Es una malformación hamartomatosa benigna congénita. Representa cerca del 8% de los tumores primarios hepáticos en series de autopsia. Usualmente son solitarios (80%), pueden ser múltiples (20%).
Adenoma Hepático:
- El adenoma hepático es el tumor benigno más importante por su frecuencia y su potencial de complicaciones que pueden poner en peligro la vida (sangramiento y transformación maligna).
- Son menos comunes que la Hiperplasia nodular focal. Sin embargo desde los años 70 su frecuencia ha aumentado significativamente por el uso de anticonceptivos orales.
- Son más frecuentes en el género femenino. Si aparecen en hombres puede estar asociado a uso de esteroides anabólicos, diabetes o enfermedades de almacenamiento de glucógeno.
- Generalmente son asintomáticos. Pueden producir dolor por sangramiento o infarto de la lesión. Incluso se puede producir hemoperitoneo. La hemorragia puede estar asociada al tamaño de la lesión y puede estar presente en el 40-50% de los tumores.
- La transformación maligna puede ocurrir en lesiones > 10 cms.
- Pueden estar asociados con la enfermedad de Von Gierke tipo 1 en un 40% de los casos.
- Localización: subcapsular en el lóbulo hepático derecho (75% de los casos) pero puede ser intraparenquimatoso o pedunculado (10%).
- Hallazgos: lesión única, mide entre 8-15 cm, encapsulada. Pueden presentar calcificaciones,grasa o ambos.
- Diferenciar un adenoma de la hiperplasia nodular focal no es posible por sus características en escala de grises o doppler. Para mejorar su caracterización la Resonancia Magnética es el estudio utilizado actualmente. El ultrasonido abdominal contrastado constituye un método eficaz para diferenciar entre un adenoma y la hiperplasia nodular focal.
Absceso Hepático:
- Los abscesos piógenos y amebianos representan la mayoría de los abscesos hepáticos a nivel mundial.
- Ambas enfermedades tienen un pronóstico excelente si se tratan de forma temprana.
- Etiología: Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. Polimicrobianos en el 50% de los pacientes.
- La diseminación más frecuente es hematógena (vena porta o arteria hepática) o a través del tracto biliar (Colangitis ascendente)
- El ultrasonido es el examen de primera línea.
Absceso Hepático piógeno:
- El absceso hepático piógeno es una colección de pus con destrucción del parénquima hepático causado por bacterias.
- Grupo de abscesos pequeños que se agrupan en una cavidad de gran tamaño.
- Localización: Origen Portal: lóbulo derecho (65%); lóbulo izquierdo (12%); ambos lóbulos (23%). Origen Biliar: ambos lóbulos (90%), cerca de los conductos biliares. Si la infección aparece posterior a un procedimiento se ubica en la cercanía del sitio.
- Tamaño: desde pocos mm hasta 10 cms; pueden ser unicos o multiples. Origen Portal: absceso solitario de gran tamaño. Origen biliar; abscesos pequeños múltiples. Extensión directa o traumatismo: abscesos solitarios de gran tamaño.
- Morfología: masa esférica con presencia de septos.
- Hallazgos ultrasonográficos: aspecto variable tanto en forma como en ecogenicidad, son de aspecto esférico u ovoide, los bordes pueden ser bien definidos o irregulares, la pared puede ser gruesa o delgada. Ecogenicidad: anecoicos (50%), hiperecogénicos (25%), hipoecogénicos (25%). Presencia de niveles de fluidos, septos y reforzamiento posterior. Puede existir gas dentro del absceso (foco ecogénico con reverberación). Las lesiones tempranas tienden a ser ecogénicas y mal definidas y pueden evolucionar a lesiones bien delimitadas y anecoicas. El parénquima hepático adyacente puede ser heterogéneo e hipoecoico debido a edema. Puede asociarse derrame pleural derecho.
Absceso Hepático Amebiano:
- Es una colección localizada de pus producida por Entamoeba histolytica con destrucción del parénquima hepático.
- La mayoría son solitarios (85%), se localizan periféricamente. Lóbulo derecho (72%), Lóbulo izquierdo (13%). Se puede asociar a derrame pleural derecho.
- Hallazgos: Son lesiones redondeadas, de bordes bien delimitados, son hipoecoicos con ecos internos, se puede observar septos internos o nodularidad de la pared, puede existir reforzamiento posterior. Varia
- Diagnóstico diferencial: metastasis, abscesos piogenos, quiste hidatidico, cistoadenoma biliar o cistoadenocarcinoma, infarto hepático.
- Check list: descartar absceso piógeno o micótico, lesiones quísticas, chequear por historia previa de trasplante, ablación o quimioterapia de lesiones hepáticas o metástasis.
Lesiones Malignas:
Carcinoma Hepatocelular:
- Es uno de los tumores más comunes particularmente en Asia, África sub sahariana, Japón, Grecia e Italia.
- Predomina en el género masculino (5:1).
- Etiología: cirrosis alcohólica, Hepatitis B y C, Esteatohepatitis, Aflatoxinas (metabolitos producidos por un hongo).
- Síntomas: dolor en cuadrante superior derecho, pérdida de peso, aumento de volumen de la cavidad abdominal por ascitis. Niveles elevados de alfafetoproteína.
- Tumores que miden menos de 3 centímetros tratados con ablación con radiofrecuencia tienen una sobrevida del 53%, los que se sometieron a cirugía la sobrevida es del 47%.
- Existe tendencia de estos tumores a invadir la porta (30-60% de los casos).
- Hallazgos ecográficos: lesiones hipoecoicas (tumores sólidos), complejas o ecogénicas. La mayoría menores a 5 centímetros e hipoecoicas. Un halo hipoecoico periférico es frecuente en tumores pequeños. A medida que aumentan de tamaño las lesiones son más complejas, heterogéneas como resultado de necrosis y fibrosis. Las calcificaciones son poco comunes. Algunas lesiones pequeñas son hiperecogénicas lo que puede confundir con esteatosis focal.
Metástasis Hepática:
- El hígado metastásico es 18-20 veces más frecuente que el carcinoma hepatocelular.
- Su detección altera el pronóstico de los pacientes. En autopsia entre un 25-50% de los pacientes que mueren por cáncer tienen metástasis. La sobrevida menor de un año en pacientes con metástasis y cáncer de hígado, cáncer de páncreas, estomago y esofago.
- Los tumores primarios más frecuentes que producen metástasis hepática son los tumores de vesícula.colon,estómago,páncreas, mama y pulmón. La mayoría de las metástasis llegan al hígado por la arteria hepática o la vena porta pero también en menor frecuencia puede llegar por vía linfática.
- La tomografía ha desplazado al ultrasonido como método utilizado para detectar metástasis.
- Hallazgos: lesiones simples o múltiples de aspecto sólido, con halo periférico a su alrededor. Su aspecto es variable y no específico pero ciertas características pueden ser orientadoras.
- Metástasis ecogénicas: la ecogenicidad aumentada en la medida que aumenta la vascularización. Se observa en carcinoma de células renales, tumores neuroendocrinos, carcinoides, coriocarcinoma y carcinoma de células de los islotes (parecido a un hemangioma)
- Metástasis hipoecoicas: son hipovasculares. Se observan en cáncer de mama,pulmón,estómago, pancreas y esofago. También en los linfomas (Hodgkin y no-Hodgkin).
- El patrón en ojo de buey se caracteriza por la presencia del halo hipoecogénico. Se observa en las metástasis del cáncer broncogénico.
- Metástasis calcificadas: ecogenicidad aumentada y sombra acústica posterior es frecuente en metástasis del cáncer mucinoso de colon, tumores neuroendocrinos del páncreas, leiomiosarcoma, adenocarcinoma gástrico, neuroblastoma, sarcoma osteogénico, condrosarcoma, cistoadenocarcinoma de ovario y teratocarcinoma.
- Metástasis quísticas: son poco comunes, pueden ser secundarias a cistoadenocarcinoma de ovario y páncreas, sarcomas, tumores neuroendocrinos y carcinoides, cancer de colon y recto.
- Compromiso difuso del parénquima hepático: puede ser secundario a cáncer de mama y pulmón, melanoma maligno.