Globo Esofágico

El globo esofágico, denominado también globo faríngeo o globo histérico se define como la sensación de opresión u ocupación o de cuerpo extraño no dolorosa en la garganta habitualmente descrita como flema adherida o como un cuerpo extraño, habitualmente en la línea media cervical, por debajo del cartílago cricoides y por encima del manubrio esternal.

• El globo esofágico se puede asociar a otros síntomas como tos, disfagia, pirosis y odinofagia pero hay que tener en cuenta que los síntomas de ocupación no se relacionan con la ingesta
• La sensación de cuerpo extraño puede ser constante o intermitente
• Generalmente no se acompaña de dolor y mejora con la ingesta
• Antes se consideraba una patología de origen psicógeno actualmente se considera una patología de origen multifactorial. Puede estar relacionada con reflujo gastroesofágico.
• En pacientes menores de 50 años tiene predominio del género femenino

Criterios:

Se debe descartar la presencia de mucosa gástrica heterotópica

Etiología:

Alteraciones psicológicas:

• Se ha propuesto el tratamiento con antidepresivos y terapia conductual con buenos resultados

Alteraciones anatómicas:

• Faringitis y amigdalitis crónicas
• Alteraciones anatómicas de la faringe: osteofitos, hipertrofia de glándulas sublinguales
• Alteraciones anatómicas esofágicas: divertículos esofágicos, esofagitis, mucosa gástrica heterotópica
• Alteraciones tiroideas: nódulos tiroideos

Reflujo gastroesofágico y/o reflujo faringolaringeo:

• Una de las manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad de reflujo es el reflujo laríngeo
• El globo esofágico y otros síntomas dispépticos en ausencia de síntomas típicos tiene baja posibilidad de enfermedad de reflujo

Trastornos funcionales del esofago:

• Alteraciones del esfínter esofágico superior
• Trastornos motores esofágicos
• Hipersensibilidad funcional

Trastornos funcionales de la faringe:

• Disfagia orofaríngea
• Disfonía
• Síndrome de hipersensibilidad faríngea
• Síndrome de apnea del sueño

• EL reflujo laringofaríngeo (RLF) se caracteriza comúnmente por disfonía (71%), tos crónica (51%), globo faríngeo (47%).
• Síndrome de Hipersensibilidad: Se ha demostrado que pacientes con RLF tienen menos activación del nervio vago y mayor actividad simpática comparado con controles (disfunción autonómica nerviosa). Esta disfunción produce alteraciones en la peristalsis y función de los esfínteres esofágicos.
• La ablación de la mucosa gástrica heterotópica por coagulación con argón plasma o por radiofrecuencia mejora la sensación de globo cuando esta es mayor de 20 mm

Diagnóstico:

• La endoscopia digestiva alta con toma de biopsias permite excluir lesiones estructurales, signos indirectos de reflujo o alteraciones de la mucosa
• Si la endoscopia digestiva superior no muestra hallazgos significativos debe realizarse una pHmetria esofágica
• Si la pHmetria esofágica no demuestra alteración se debe realizar manometría esofágica, recordar que los hallazgos de alteraciones del esfínter esofágico superior son de difícil interpretación

Disfagia

La deglución es un proceso complejo complejo que produce síntomas inespecíficos cuyo origen representa un reto diagnóstico.

La disfagia es la sensación subjetiva de que algún líquido o sólido se encuentra atorado en el esofago o el torax. Si esta sensacion se asocia a dolor se denomina Odinofagia. Si se asocia a retención permanente con sensación de obstrucción se denomina impactación alimentaria.

La disfagia puede ser desde el punto de vista anatómico de etiología orofaríngea o esofágica y desde el punto de vista fisiopatologico la desfagia esofagica puede ser debida a causas orgánicas (benignas o malignas) o trastornos funcionales que causan alteraciones de la motilidad.

La palabra disfagia proviene del griego: Dys (dificultad) y phagia (comer)

La disfagia se clasifica en:

• Disfagia esofágica: sensación de atoramiento o atascamiento de líquidos y/o sólidos en su paso desde el esofago hasta el estómago
• Disfagia funcional: sensación de tránsito del bolo anormal a través del cuerpo esofágico en ausencia de anormalidades estructurales, mucosas o motoras que expliquen los síntomas
• Disfagia orofaríngea: dificultad para formar o movilizar un bolo alimentario de forma segura y/o efectiva desde la cavidad oral hasta el esofago

La diferencia entre la disfagia orofaríngea y la disfagia esofágica se basa en la realización de una buena historia clínica que haga énfasis en la presencia de aspiración o tos inmediata al tragar o la presencia de otros sintomas como la regurgitación, disfonia o sensación de incoordinación al momento de tragar

La evaluación inicial de la disfagia consiste en la realización de la endoscopia superior para descartar anomalías estructurales, si el resultado es normal se indica manometría de alta resolución o el dispositivo de imagen funcional (Flip)

En el estudio de la disfagia siempre debe tenerse en cuenta la presencia de sensación de globo faríngeo ya que muchos pacientes que refieren esta sintomatología tienen disfagia subjetiva

Etiología:

• Globo faríngeo
• Disfunción cricofaríngea: se produce como consecuencia de espasmo del músculo cricofaríngeo la que puede ir desde hipertonicidad a divertículo de Zenker. Las opciones de tratamiento son la toxina botulínica, dilatación y la miotomía
• Disfunción cricofaríngea retrógrada: se caracteriza por la incapacidad para eructar
• Disfagia por tensión muscular:
• Xerostomía:

• La disfunción cricofaríngea puede ser espástica e intermitente por lo que su diagnóstico implica un alto índice de sospecha
• La miotomía cricofaríngea es el tratamiento de elección para la disfunción cricofaríngea, sin embargo la inyección de toxina botulinica luce como un tratamiento seguro y viable en muchos pacientes

Disfagia orofaríngea (proximal):

La disfagia se localiza en la parte superior del cuello o en la región de la garganta. Los síntomas aparecen 1 segundo posterior a tragar. Los pacientes pueden manifestar tos, regurgitación nasal o sensación de ahogo.

La fase más compleja de la deglución es la orofaríngea (involucra varios nervios craneales y músculos)

Puntos claves: retardo para iniciar el trago, regurgitación post nasal deglutoria, tos al deglutir y la necesidad de tragar muchas veces para aliviar los síntomas

La disfagia tanto a sólidos como a líquidos debe plantear la posibilidad de trastornos motores esofágicos La disfagia que comienza a sólidos se relaciona a enfermedad orgánica

Preguntas clave: presencia de tos, regurgitación nasal, sólidos o líquidos o ambos?

• La aspiración franca puede llevar a infección respiratoria baja o absceso pulmonar
• Los procesos benignos pueden incluir anillos y estenosis esofágica
• Se puede producir una sensación de globo faríngeo

La videofluoroscopia es la prueba inicial recomendada:

• Ventajas: detecta aspiración y penetración, si se realiza por un foniatra es útil para definir el manejo
• Desventajas: no evalúa el esofago completo, no arroja imagenes estáticas para el diagnóstico, costo elevado, poca disponibilidad

Cuando existe la sospecha de disfagia cervical la prueba inicial de elección es la videofluoroscopia (trago de bario modificado). Con esta prueba se obtiene imágenes laterales y anteroposterior de la fase oral y faríngea de la deglución. Es útil para evaluar retención de alimentos y permite descartar anomalías estructurales como el divertículo de Zenker

La fluoroscopia se puede complementar con la manometría esofágica de alta resolución con impedancia estacionaria para determinar la función del esfínter esofágico superior e inferior al igual que alteraciones en el cuerpo del esofago

El uso de laringoscopia permite descartar alteraciones estructurales de faringe y laringe

• Con una historia clínica y un examen físico cuidadoso se puede diferenciar la disfagia orofaríngea de la esofágica. Se debe explorar los pares craneales.
• La prevalencia de disfagia orofaríngea se incrementa con la edad debido a su relación con enfermedades neurológicas. El 70% de los pacientes con accidente cerebrovascular manifiestan disfagia orofaríngea
• La miastenia gravis y la miositis son causa de disfagia orofaríngea
• Las alteraciones vasculares pueden producir disfagia al comprimir el esofago (disfagia lusoria). Su diagnóstico se basa en el esofagograma complementado con ultrasonido endoscópico o tomografía
• En ancianos un aneurisma de aorta torácica o la arteriosclerosis severa puede resultar en lo que se conoce como disfagia aórtica
• La videofluoroscopia de la deglución se considera la prueba de oro para el estudio de la disfagia orofaríngea. Detecta anormalidades en la fase oral, faringea y del esofago proximal (tanto anatomicas como funcionales). Es de utilidad para predecir el riesgo de aspiración
• Se puede realizar una nasolaringoscopia previa a la fluoroscopia para descartar alteraciones estructurales

Disfagia esofágica (distal):

Preguntas clave: sólidos o líquidos o ambos, progresión (de líquidos a sólidos), pérdida de peso, síntomas de reflujo, uso de opioides, antecedentes quirúrgicos

El diagnóstico se realiza en base a: esofagograma, endoscopia superior y manometría esofágica

Esofagograma:

• Se recomienda el esofagograma con tableta de bario en todo paciente con síntomas obstructivos esofágicos. Ventajas: ampliamente disponible, economico, imágenes estáticas, se puede convertir en estudio fisiológico (cronometrado/tableta de bario de 13 mm) . Desventajas: operador dependiente, poca sensibilidad en disfagia orofaringea
• Hallazgos: divertículo de Zenker, anillo de Schatzki,acalasia,
• Esofagrama cronometrado

Endoscopia superior:

• Ventajas: ampliamente disponible, captura imágenes, permite biopsias, permite procedimientos terapéuticos Desventajas: operador dependiente, alto costo, invasivo, puede pasar por alto áreas de estenosis
• Se puede encontrar dificultad para pasar la union esofagogastrica o dilatacion esofagica
• Hallazgos: acalasia, esofagitis eosinofílica

Manometría esofágica:

• Ventajas: estudio de referencia en el caso de disfagia no obstructiva, predice respuesta a tratamiento invasivo como es el caso de la acalasia Desventajas: operador dependiente
• Es importante medir la presión integral de relajación (mide la relajación del EEI tomando en cuenta los mejores 4 segundos de relajación (continuos o no continuos) posterior a la deglución durante 10 segundos (apertura del EES); se debe tomar como referencia la presión gástrica: mayor a 15 es anormal
• Hallazgos: acalasia, obstrucción del tracto de salida de la unión EG,

FLIP:

• Mide las propiedades mecánicas de la pared gastrointestinal de un área específica
• Utiliza la planimetría con impedancia de alta resolución para medir área y distensibilidad esofágica
• Es una herramienta complementaria, junto con la manometría, para evaluar los trastornos de la unión EG y patrones manométricos no concluyentes

Se deben recordar los criterios manométricos de: esofago hipercontractil, espasmo esofágico distal,

• Los trastornos de la motilidad esofágica tiene unos patrones manométricos definidos

Resumen métodos diagnósticos:

En la disfagia esofágica el primer estudio es la endoscopia digestiva superior con toma de biopsias

Se debe suspender el tratamiento con inhibidores de bomba de protones entre 2-4 semanas previo a la realización de la endoscopia superior

El hallazgo de exudados en el esofago plantea el diagnostico diferencial con la candidiasis esofagica

Todo paciente con disfagia y dolor torácico, en quien se descartar patología estructural, debe ser referido para manometría esofágica de alta resolución

• La impactación alimentaria es frecuente en pacientes con esofagitis eosinofílica
• La disfagia intermitente se puede presentar en la esofagitis eosinofílica, la acalasia o el espasmo esofágico distal
• Casi todos los algoritmos de manejo de la disfagia comienzan con la realización de la endoscopia superior con el objetivo de descartar causas estructurales y malignidad
• Todo paciente sin evidencia de esofagitis (Esofagitis Eosinofílica), esofagitis por medicamentos, liquen plano, lesiones o hernia hiatal gigante debe ser referido a pruebas de motilidad (Manometría esofágica de alta resolución)
• La relación entre el uso crónico de opioides y los trastornos esofágicos motores es un área de interés en la actualidad. Los opioides se relacionan con trastornos de la contractilidad esofágica
• La disfagia orofaríngea se incrementa con la edad debido a su relación con enfermedades neurológicas como el accidente cerebro vascular, enfermedad de Parkinson y demencia

• La manometría de alta resolución se basa en la clasificación de Chicago
• La manometría estudia presiones mientras que el endoflip estudia área de sección transversal y distensibilidad del cuerpo esofágico

Pirosis

La pirosis es un síntoma frecuente en la consulta de gastroenterología. Representa un síntoma clave indicativo de Reflujo Gastroesofágico.

Antes los trastornos esofágicos con pirosis sin anormalidades estructurales se clasificaban como enfermedad de reflujo no erosiva ahora se clasifican de acuerdo a los criterios de Roma IV como: Pirosis funcional o hipersensibilidad al Reflujo

Para el diagnóstico de pirosis no solo se requiere la clínica sino también la endoscopia (esofagitis erosiva o eosinofílica) y la pHmetria con impedancia

• Los criterios de ROMA IV reconocen que la Pirosis funcional y la hipersensibilidad esofágica se pueden superponer con la enfermedad de reflujo en paciente previamente diagnosticados y que presentan control adecuado del reflujo (ausencia de esofagitis erosiva y pHmetria normal)

Dolor toracico

• Existen muchas etiologías pero el 80.5% de los casos se relaciona con enfermedades esofágicas
• Cerca de la mitad de los pacientes con dolor torácico de origen no cardiaco tienen enfermedad de reflujo gastroesofágico

Los trastornos motores esofágicos pueden producir dolor torácico de etiología no cardiaca y se clasifican de acuerdo a los criterios de Chicago 4.0

La manometría esofágica juega un papel importante en el diagnostico diferencial del dolor toracico no cardiaco

Conceptos:

Impactación Alimentaria

Es un síntoma frecuente en las siguientes condiciones: acalasia, esofagitis eosinofílica

El síntoma más frecuente de la EE es la impactación alimentaria

A todo paciente que se presente con impactación alimentaria se le debe tomar biopsia para descartar EE

Tratamiento:

Se puede utilizar para su retiro un capuchón transparente, cestas, asas y fórceps tipo tripode.

• Se recomienda realizar procedimiento con anestesiólogo e intubación endotraqueal por las siguientes razones: disminuir riesgo de aspiración, comodidad para el endoscopista

Regurgitaciones

Es la presencia sin esfuerzo de un sabor agrio o de contenido ácido en la boca, generalmente no mejora con la supresión de ácido

• Puede ser un mecanismo importante en la enfermedad de reflujo refractaria

Dolor toracico

El dolor torácico funcional, el reflujo funcional y la hipersensibilidad al reflujo se definan por los criterios de Roma IV y se basan en la duración de los síntomas más de 3 meses con un comienzo de al menos 6 meses y su diagnóstico se apoya en pruebas diagnósticas objetivas

Tos crónica

Cual es la diferencia entre la sensación de globo y la disfagia?
El globo se experimenta entre las degluciones e incluso mejora al deglutir.

Como se explica que la mucosa gástrica heterotópica este relacionada con la presencia de globo esofágico?
Este tipo de mucosa es capaz de producir ácido clorhídrico lo cual en la mucosa sensible de la faringe y laringe puede producir síntomas

Como es el comienzo de la disfagia en la acalasia?
La disfagia en la acalasia tiene un comienzo gradual

Qué tipos de trastornos motores se asocian a la presencia de globo esofágico?
Acalasia, obstruccion del tracto de salida de la union esofagoigastrica, espasmo esofagico distal, esofago en martillo neumatico o contractilidad ausente 

Qué otros síntomas neurológicos pueden acompañar a la disfagia orofaríngea?
La disartria y la diplopía

Señale tres alteraciones estructurales que pueden conseguirse en un paciente con disfagia orofaríngea?
Tumores, Divertículo de Zenker y Estenosis

Qué alteraciones pueden producir disfagia por mecanismos no bien definidos?
Esofagitis por Candida, Esofagitis Viral, Esofagitis funcional y Esofagitis por medicamentos


Como se definen los síntomas funcionales esofágicos?
Se caracterizan por síntomas esofágicos típicos en los que no se demuestra alteraciones estructurales, trastornos motores con cambios histopatológicos o presencia de enfermedad de reflujo gastroesofágico

Cuantos tipos de trastornos esofágicos funcionales se definen en los criterios de Roma IV?
Se describen 5 tipos de trastornos: dolor torácico funcional, reflujo funcional, hipersensibilidad al reflujo, globo y disfagia funcional