La crioterapia endoscópica (CE) es una técnica utilizada para la ablación de tejidos en el tracto gastrointestinal. Se fundamenta en la aplicación de un criógeno como el nitrógeno líquido, dióxido de carbono u óxido nitroso líquido. Esto produce alteración de las membranas celulares, apoptosis y trombosis de los vasos sanguíneos.
Mecanismo de Acción:
Tiene efectos inmediatos y tardío. El efecto inmediato de la CE es la formación de cristales de hielo al congelar en agua intra y extracelular de los tejidos lo cual altera las membranas celulares y produce desnaturalización de las proteínas. Se produce un gradiente osmótico que absorbe el agua intracelular lo cual lleva a deshidratación y destrucción celular.
El grado de destrucción celular se compara con la ablación por radiofrecuencia o la coagulación por Argón Plasma. Sin embargo la CE preserva la arquitectura del tejido y la matriz extracelular lo cual reduce la cicatrización.
Posteriormente se produce la descongelación como consecuencia de la fusión de los cristales de hielo que produce daño adicional de la membrana celular. Se produce daño del endotelio vascular que lleva a necrosis e isquemia (agregación plaquetaria, formación de trombos e hiperemia regional).
El riesgo de perforación es bajo debido a la formación de fibras de colágeno y elastina que son resistentes a la crioterapia
Tipos de Crioterapia:
Crioterapia con Nitrógeno Líquido:
- Es un método sin contacto de baja presión donde se utiliza un catéter de 7f alcanzando temperaturas de -196 grados centígrados con el objetivo de congelar la mucosa
- Tanto en endoscopio como el catéter experimentan una rápida caída de temperatura por lo que se hacen menos manejables
- A medida que el nitrógeno se expande debido a la temperatura ambiente se produce enfriamiento ambiental por el efecto Joule-Thompson
- Debe existir un circuito de calentamiento para el catéter de manera de asegurar su funcionamiento
- Antes de la CE con Nitrógeno se debe colocar una sonda nasogástrica para reducir el riesgo de perforación
El efecto Joule-Thompson consiste en la rápida expansión de un gas que lleva a un cambio en la temperatura del gas
Esofago de Barrett:
- Las terapias de ablación disponibles actualmente son: la radiofrecuencia, la terapia fotodinámica y la crioterapia
Crioterapia con Dióxido de Carbono:
- Un spray con CO2 se aplica a través de un catéter con un diámetro de 0.005 pulgadas
- El CO2 alcanza una temperatura de -78 grados centígrados y se administra a una tasa de 6-8 litros/minuto y a una presión de 450-750 psi
- El CO2 se aspira de manera similar al nitrógeno pero no se necesita un sistema de calentamiento
Diferencias entre la Crioterapia con nitrógeno líquido y con CO2:
- Ambos sistemas pueden causar distensión abdominal debido a que el criogeno cambia a un estado gaseoso, sin embargo esto es menos problemático con el sistema basado en CO2
- Ambos sistemas producen un nube de gas que dificulta la visualización
- El sistema con CO2 es más económico y puede ser almacenado a temperatura ambiente
Duración y dosis recomendada:
Links recomendados:
Spray Cryotherapy – The Technology – AFS 2020
truFreeze Spray Cryotherapy GI procedure setup overview
Spray Cryotherapy: from Barrett to Cancer and Other Applications- ACG 2020 Presentation
Indicaciones:
Esofago de Barrett (EB):
- Las terapias de ablación disponibles actualmente son: la radiofrecuencia, la terapia fotodinámica y la crioterapia
Nitrógeno líquido en EB:
- En un estudio publicado en 2005 con 11 pacientes con EB y grados variables de displasia se logró la erradicación en 82% de los pacientes
- En un estudio multicéntrico con 77 pacientes utilizando nitrógeno líquido (NL) para displasia de alto grado, displasia se logró erradicación del 94 y 88% respectivamente
- El efecto adverso más frecuente fue el dolor torácico (17.6%). 3 pacientes desarrollaron estenosis la cual fue manejada endoscopicamente. La distensión abdominal llevó a perforación en 1 paciente con síndrome de Marfan.
Conclusiones de Raseen y cols (2020):
- La crioterapia se ha reportado como terapia de segunda línea para pacientes en los que fracasa la radiofrecuencia
- Nuestro trabajo demuestra que la crioterapia es una modalidad efectiva para el tratamiento de la displasia (84%) y la metaplasia (64%).
- Estos resultados sugieren que la crioterapia puede ser una terapia de primera línea en pacientes con displasia o neoplasia temprana.
- La crioterapia se puede indicar en pacientes con esofago tortuosos, estrecho o nodular. Tiene mayor penetración tisular y tiene menor riesgo de producir estenosis. Se ha realizado el procedimiento en pacientes anticoagulados o con problemas de coagulación.
