Gradiente de presión hepática venosa (GPHV):

Descripción de la medida de gradiente de presión venosa:

• El uso de un cateter con balon de oclusión reduce el error de la presión venosa hepática enclavada y se prefiere su uso sobre el catéter convencional (Nueva)
• Un volumen pequeño de medio de contraste debe ser inyectado cuando el balón de oclusión se infla para confirmar una posición satisfactoria y excluir la presencia de comunicaciones vena a vena (Nueva)
• La comunicación hepática vena a vena puede resultar en subestimación del gradiente de presión venosa y debe ser reportada (Nueva)
• La sedación profunda durante la medición hemodinámica puede causar alteraciones del GPHV. Si se utiliza sedación leve como es el caso de bajas dosis de Midazolam (0.02 mg/kg) no se modifica el GPHV y es aceptable (Nueva)
• Los trazos de presiones a baja velocidad (más de 7.5 mm/s), grabados ya sea en papel o de forma electrónica, se recomiendan. Las lecturas digitales o en pantalla son menos confiables y no se debe utilizar (Nueva)
• Para que la presión venosa portal sea fidedigna el GPHV requiere un tiempo de estabilización. Grabar el GPHV requiere al menos de 1 minuto, con atención particular en la estabilidad durante los últimos 20-30 segundos. El GPHV debe ser grabado por triplicado. (Nueva)
• El GPHV en cuña tiene un valor pronóstico superior que el gradiente en cuña de la presión de la aurícula derecha y debe ser utilizado como una referencia estándar. La presión de la aurícula derecha puede ser medida para descartar un componente post hepático de la hipertensión portal. (Nueva)
• La presión libre de la vena hepática debe ser medida en la vena hepática a 2-3 centímetros desde la confluencia de la vena cava inferior y la vena hepática. La presión de la vena cava inferior es mayor de 2 mmHg sobre la presión de la vena cava inferior, la presencia de obstrucción del flujo de la vena hepática se debe descartar con la inyección de una pequeña cantidad de medio de contraste (Nuevo)

Diagnostico de Hipertension Portal clinicamente significativa en pacientes con cirrosis:

• El GPHV por encima de 5 mmHg indica hipertensión portal sinusoidal (Sin Cambios)
• En pacientes con cirrosis de etiología alcohólica o viral el GPHV es el metodo de oro para determinar la presencia de hipertensión portal clínicamente significativa, la cual se define con un GPHV mayor o igual a 10 mmHg (Cambio)
• El pacientes con colangitis biliar primaria, puede existir un componente pre-sinusoidal de la hipertensión portal que no puede ser demostrado con el GPHV. En estos pacientes el GPHP puede subestimar la prevalencia y severidad de la Hipertensión Portal (Nuevo)
• En pacientes con esteatohepatitis no alcohólica y cirrosis, a pesar que un GPHV mayor o igual a 10 mmHg puede estar asociado con la presencia de signos clínicos de hipertensión portal, estos signos también pueden estar presentes en un pequeña proporción de pacientes con GPVH menor a 10 mmHg. (Nuevo)
• En pacientes con hepatopatía crónica y signos clínicos de hipertensión portal (varices gastro esofágicas, ascitis, vasos portosistémicos colaterales) pero con GPHP menor a 10 mmHg se debe descartar enfermedad post sinusoidal (Nueva)
• En la cirrosis relacionada con alcohol o virus, una disminución del GPHV en respuesta a terapia con betabloqueantes se asocia con una reducción significativa del riesgo de hemorragia digestiva variceal y otros eventos que produzcan descompensación (Cambio)

Inclusión del GPHV en diseños de investigación:

• La medida de GPHV se debe incluir en los diseños de investigación para investigar nuevos medicamentos pero no es esencial si la HP esta bien definida (Sin Cambios)
• En la cirrosis viral, alcohólica y la esteatohepatitis no alcohólica la respuesta del gradiente del GPHV se recomienda en trabajos fase II donde se consigue muy baja tasa de eventos esperados (Cambio)
• Prueba y reprueba del GPHV es excelente pero está influenciado por la enfermedad hepática terminal (menor en pacientes descompensados) y su etiología (mayor en pacientes alcohólicos). Esto debe tomarse en consideración para el diseño de ensayos clínicos basados en la medición del GPHV (Nuevo)

Determinación de riesgo quirurgico:

• La presencia en un paciente con HP estable determinada por una presión mayor o igual a 10 mmHg o manifestaciones clínicas de HP, se asocia a un elevado riesgo de descompensación y mortalidad en pacientes con cirrosis sometidos a cirugía hepática por cáncer de hígado (Nueva)
• En candidatos a cirugía abdominal no hepática, un GPHV mayor o igual a 16 mmHg se asocia a riesgo incrementado de mortalidad a corto plazo después de la cirugía (Nueva)

Gradiente de presión portal en el contexto de los TIPS:

• El gradiente de presión portal debe ser medido antes y después de la inserción de los TIPS (Nueva)
• Las localizaciones anatómicas post-tips deben incluir la medida del gradiente de presión portal y debe incluir la vena porta y la vena cava inferior (Nueva)
• El gradiente de presión post colocación de los TIPS puede variar por factores como la anestesia general, uso de agentes vasoactivos o inestabilidad hemodinámica por lo que esta medida inmediatamente posterior a la colocación de los TIPS no representa necesariamente los valores normales. (Nueva)
• En pacientes con hemorragia digestiva Variceal que se someten a TIPS, la reducción absoluta del gradiente de presión portal por debajo de 12 mmHg se asocia a una protección casi completa para el sangramiento hipertensivo portal y este es el objetivo para el éxito hemodinámico de los TIPS. La reducción relativa del gradiente de presión portal, al menos del 50% antes de colocar los TIPS puede ser de utilidad (Nueva)
• Medir el gradiente de presión portal cuando existe la sospecha de mal funcionamiento de los TIPS por Doppler (Nueva)
• La utilidad, seguridad y efectividad de medir presión portal con ultrasonido endoscópico requiere evaluación adicional
• El valor pronóstico del gradiente de hipertensión portal y los puntos de corte en pacientes con esteatohepatitis no alcohólica requiere investigación adicional
• El papel de la terapia guiada para la hipertensión portal requiere confirmación con trabajos de investigación
• El valor pronóstico del gradiente de hipertensión portal en pacientes que se someten a cirugía extrahepática requiere evaluación adicional
• Probar el gradiente de hipertensión portal a nivel individual y los factores que determinan su variabilidad
• Se debe garantizar la evaluación los gradientes de presión porto cava y porto auricular posterior a la colocación de los TIPS
• La disminución óptima del gradiente de presión portal para el control de la ascitis recurrente o refractaria no esta definido. Se requiere investigación para correlacionar los cambios hemodinámicos de los TIPS y la respuesta clínica de la ascitis

Herramientas no invasivas para enfermedad hepática avanzada compensada (EHAC) e hipertensión portal:

Definición de EHAC:

• El uso de la elastografía en la práctica clínica permite la identificación temprana de pacientes con enfermedad hepática crónica no tratada o activa que tienen riesgo de desarrollar hipertensión portal significativa y complicaciones como descompensación y muerte (Cambio)
• Se propuso el término de enfermedad hepática crónica avanzada compensada (EHAC) para denominar la presencia de fibrosis severa y cirrosis en pacientes con EHAC. Una definición de EHAC se basa en la medida de la rigidez del hígado para establecer el riesgo de hipertensión portal y descompensación independientemente del estadio histológico para identificar estas estadios (Cambio)
• Los términos EHAC y cirrosis compensada son aceptados pero no son iguales (Cambio)

Criterios para identificar EAHC:

• Los pacientes con valores de rigidez entre 7-10 kPa e injuria hepática deben ser monitorizados para determinar progresión a EHAC (Nueva)