Prevención de la hemorragia variceal y del resangramiento:

• En pacientes con cirrosis hepática (CH) el riesgo de desarrollar varices esofágicas (VE) va desde el 5% después del primer año al 28% después de 3 años, independientemente de la función hepática y si la CH está compensada o descompensada
• En pacientes con CH compensada las VE se desarrollan en una tasa anual de 7-8% (Estadio 2)
• Una vez que se desarrollan tienen una posibilidad de sangramiento entre el 5-15% al año haciendo su transición a cirrosis descompensada (Estadio 3)
• El paciente debe ser manejado en la Unidad de Cuidados Intensivos o de cuidados intermedios
• Se recomienda segunda Baveno VI la realización de tomografía abdominal o resonancia magnética abdominal a todo paciente

Las varices que requieren tratamiento o de alto riesgo son las varices grandes > 5 mm o varices pequeñas menores de 5 mm con signos endoscópicos de sangramiento inminente (puntos hemato quísticos)

Cuando estas VE de alto riesgo se detectan se sugiere el tratamiento con betabloqueadores no selectivos o ligadura de varices (LV) como profilaxis primaria.

El consenso de Baveno VI recomienda que todo paciente con CH y varices de mediano o gran tamaño deben recibir profilaxis con betabloqueantes no selectivos (propanolol o nadolol), carvedilol (betabloqueante con efecto alfa adrenérgico) o LV

Check List para el paciente cirrotico (Sociedad Britanica de Hepatologia)

Tratamiento de la Hemorragia digestiva Variceal:

Manejo Pre-endoscópico:

La finalidad de la resuscitación es preservar la perfusion tisular. La restitucion de volumen debe ser iniciada para mantener la estabilidad hemodinamica

• Tasa de mortalidad es del 20% en caso de varices aisladas y aumenta al 80% si el paciente presenta complicaciones como encefalopatía hepática o ascitis
• Se requiere transfusión solo en caso de valores de hemoglobina menores de 7 g/dl excepto en el caso de hemorragia masiva o cardiopatía isquémica

La transfusion sanguinea debe ser conservadora para mantener los niveles de hemoglobina entre 7 y 8 gr/dl, se debe tomar en cuenta la presencia de comorbilidades como es el caso de pacientes con enfermedad cardiovascular,edad, estado hemodinamico, sangrado activo

• En caso de dificultad respiratoria se recomienda intubación endotraqueal

La intubación es recomendada antes de la endoscopia en pacientes con alteración del estado mental o hematemesis. La extubación debe ser realizada lo más rápido posible después de la endoscopia.

• Agentes vasoactivos (octreotide, somatostatina, vasopresina o terlipresina)

Se recomienda su administración inmediata y por un lapso de 2-5 días

• Antibioticoterapia profiláctica:

Las infecciones bacterianas ocurren en 1/5 de los pacientes aun con profilaxis antibiótica. Las infecciones respiratorias estan en relacion con la severidad de la cirrosis, presencia de encefalopatía hepática severa. La mitad de las bacterias aisladas demuestran resistencia a cefalosporinas de tercera generación.

Se recomienda Ceftriaxona 1 gramo endovenoso cada 24 horas

El uso de Ceftriaxona se debe considerar en pacientes con cirrosis avanzada en centros hospitalarios donde exista gran resistencia a quinolonas y en pacientes con profilaxis previa a quinolonas de acuerdo a la prevalencia de resistencia en cada centro

• Inhibidores de bomba de protones (IBP) para prevenir úlceras, se deben suspender si se descarta otra etiología diferente a la variceal

Los IBP en los cirróticos alteran la microbiota, aumentan la translocación bacteriana, aumentan el riesgo de bacteriemia y sepsis.

• El INR no es un indicador confiable de la coagulación y no se recomienda el uso rutinario de plasma fresco congelado
• No existe consenso en relación al uso de transfusión de plaquetas. Se recomienda mantener el contaje plaquetario por encima de 50000
• No existe beneficio con la administración de factor VIIa
• Posterior a la estabilización se recomienda endoscopia superior en las primeras 12 horas para determinar la etiología del sangramiento
• Se recomienda realizar ultrasonido abdominal con doppler para evaluar la posibilidad de hepatocarcinoma y descartar trombosis de la vena porta

La mortalidad por hemorragia digestiva variceal se concentra en las primeras 72 horas (especialmente en las primeras 24 horas)

• La hiponatremia se ha descrito en pacientes con función hepática conservada, por lo tanto se deben monitorizar sus niveles
• El riesgo de infección en pacientes con Child A es muy bajo, sin embargo se requieren estudios complementarios para confirmar esta aseveración.
• La malnutrición aumenta el riesgo de complicaciones en pacientes con cirrosis avanzada o sangramiento variceal, se debe iniciar la nutrición oral lo más pronto posible (Dieta para Cirrosis)
• La manipulación de la vía aérea debe hacerse con cuidado por el riesgo elevado de aspiración
• Las escalas de Child Pugh y MELD son las más utilizadas

Manejo Endoscopico:

La endoscopia digestiva superior se debe realizar en las primeras 12 horas de la admisión

Sin embargo esto es controversial porque en algunas revisiones y metaanálisis no se ha demostrado diferencias en cuanto a mortalidad y tasas de resangramiento. Hay que ser cuidadosos en el análisis de los diferentes trabajos ya que hay que tomar en cuenta si el estudio se realiza en el paciente con sangramiento activo y las condiciones hemodinámicas previas.

Si el paciente tiene hematemesis o se encuentra inestable hemodinámicamente se debe realizar lo más pronto y seguro posible

La ligadura de Varices es superior a la Escleroterapia

Hemorragia Digestiva Variceal:

• Cuando las VE no se detectan a tiempo o cuando la profilaxis primaria falla se puede presentar el paciente con hemorragia aguda
• La mortalidad por hemorragia variceal permanece elevada (15-20%)
• Los pacientes que se presentan con hemorragia variceal aguda se clasifican como cirróticos descompensados independientemente de la severidad de la fibrosis
• El sangrado refractario ocurre en dos situaciones: sangrado masivo con inestabilidad hemodinámica a pesar de transfusión, resangrado temprano (primeros 5 días posterior al episodio inicial)
• La colocación de TIPS pareciera ser la mejor opción en ambas situaciones

Clasificación de las Varices Esofágicas:

Ligadura de Varices:

TIPS:

• La hipertensión portal (HP) es una consecuencia vascular de la cirrosis y es la responsable de la mayoría de las complicaciones que ponen en peligro la vida.
• El shunt intrahepático portosistémico transyugular (TIPS) consiste en crear un shunt lado a lado entre la vena porta y la vena hepática se utiliza en pacientes con hemorragia variceal que no responden a terapia estándar.

Terapia puente:

• Balon de Sedstaken Blackmore
• Protesis o Stent Esofagicos