Manejo de Varices Gástricas Sangrantes

Las varices gástricas (VG) representan una colección de shunts vasculares entre el sistema venoso portosistémico y las venas sistémicas del abdomen y tórax.
Su diagnóstico, pronóstico y manejo son variables.
Prevalencia: 17-25% de pacientes con hipertensión portal (HP) en comparación con las varices esofágicas que están presentes en el 85% de estos pacientes.
La prevalencia de Varices puede ir desde el 40% en pacientes con Child-Pugh A a el 85% en pacientes con Child-Pugh C.
Se asocian a elevada mortalidad porque el sangramiento es más severo (Incidencia: 16-45% a los 3 años del diagnóstico).

Como regla general las VG están presentes en 1 de cada 5 pacientes con Cirrosis.

Clasificación Endoscópica de las VG:

No existen valores predictivos definitivos para sangramiento.
La prueba de oro para el diagnóstico de VG es la Endoscopia Superior y se pueden clasificar de acuerdo a su tamaño como varices pequeñas (< 5 mm) y varices grandes (> 5 mm).
El ultrasonido endoscópico puede evaluar la anatomía y visualizar colaterales y venas perforantes lo cual puede mejorar la respuesta al tratamiento.
Al principio las VG se clasificaban como: F1 (leves), F2 (moderadas) y F3(severas) -Clasificación de Choi- Aquellas asociadas a trombosis de la vena esplénica y aquellas asociadas a cirrosis.

Se utiliza la clasificación de Sarín que diferencia entre VG cardio fúndicas Vs. curvatura menor (esto apoyado por el Consenso de Baveno).
Sin embargo el aporte vascular y la terapia correspondiente para las VG y varices esofágicas es diferente de manera que aparece una nueva clasificación porque la de Sarín era problemática en cuanto a planificar la terapéutica.
Se plantea una nomenclatura alternativa para las CG basada en la localización en el estómago con la ventaja que facilita una mejor correlación con a imagen vascular.
Las VG pueden ser clasificadas de acuerdo a su riesgo de sangramiento
Sarin identificaba la VG cardio fúndicas con elevado riesgo de sangramiento, otros grupos identifican el tamaño de la varice, la presencia de puntos rojos o decoloración como factores de riesgo para sangramiento. Esto es parecido a los criterios del Club del Norte de Italia para predecir el sangramiento de varices esofágicas (VE). Se recomienda agregar los estigmas de alto riesgo como son el tamaño de las varices y otros signos a la clasificación de Sarín.

Importancia de otros medios de imagen y manejo multidisciplinario:

La anatomía vascular de las VE hace que el tratamiento universal con la ligadura de varices o los shunt transyugular intrahepáticos portosistémicos (TIPS). En comparación la anatomía vascular de las VG puede ser variable y no siempre susceptibles alguna opción particular de tratamiento.
Estudios descriptivos que evalúen las estructuras venosas portosistémicas han demostrado diferencias significativas entre la anatomía vascular de las VG y las VE y sugieren que las VG pueden sangrar a presiones portales más bajas, relacionadas probablemente a la presencia de la llamada circulación del lado izquierdo desde el shunt gastro renal.
Se ha creado un sistema de clasificación y se recomienda utilizar un mapa de la anatomía vascular antes de decidir la terapia definitiva. La presencia de shunts portosistémicos, trombosis de la vena esplénica, otras complicaciones portosistémicas u alteraciones en otros órganos. por ejemplo pacientes no cirróticos con VG relacionada con trombosis de la vena esplénica deben ser manejados con esplenectomía.
Las decisiones terapéuticas están basadas en la localización de las VG y su relaciona con las VE. Se debe entender el sistema complejo de origen de las VG para decidir las opciones terapéuticas mas allá de las intervenciones endoscópicas. En general las VG drenan a la circulación general a través de dos tipos de vías colaterales. Estas son el sistema gastroesofágico que se ubica entre la vena gástrica izquierda y la vena ácigos en la pared gástrica posterosuperior; y la vena frénica izquierda inferior en el ligamento gastrofrénico cerca del estómago.

Se recomienda tomografía abdominal o resonancia magnética para evaluar la fase venosa portal del contraste para planificar la terapia definitiva.

Las VG tipo 1 de Sarin drenan a través de venas colaterales esofágicas y para esofágicas.
Las VG tipo 2 drenan a la vena frénica izquierda inferior y venas esofágicas.
Las CG también drenan al shunt espleno renal a través de la vena gonadal o al shunt gastro cava a la vena cava inferior.

**Clasificación de las Varices Gástricas**

El complejo variceal consiste en el asa aferente (flujo portal), la porción central (varice propiamente dicha) y el asa eferente (flujo sistémico).

Links recomendados:

ALGORITHM OF THE TREATMENT FOR BLEEDING GASTRIC VARICES

Profilaxis Primaria:

Debido a que las VG son menos frecuentes que las VE existe menos literatura en cuanto a los factores de riesgo para sangramiento y el beneficio de la profilaxis primaria.

Las VG sangran con menos frecuencia que las VE pero su sangramiento es más severo.

El riesgo de sangramiento de las VG no depende solo del grado de Hipertensión Portal sino se relaciona con el tamaño de las varices, la tensión de la pared y la presencia de signos rojos sobre la superficie

Manejo Medico Inicial:

La presentación clínica de hemorragia aguda no se puede diferenciar de otras causas de hemorragia digestiva, se sabe que los episodios de sangramiento son mas severos (mayor mortalidad y mayor necesidad de transfusiones).

Confirmar el sitio de sangramiento e intentar clasificar las varices
Se recomienda el uso de procinéticos y utilizar un endoscopio terapéutico o instrumentos avanzados de sutura
La terapia para VG tiene efecto sobre la posibilidad de VE
Se debe hacer énfasis en la hemostasia inicial y la estabilización hemodinámica
Si se encuentra sangramiento activo de VG cualquier terapia para detener el sangramiento es válida- La escleroterapia con agentes como el alcohol tienen eficacia relativa, tienen elevada incidencia de resangramiento y riesgo de úlceras post-esclerosis. Por lo tanto no se recomienda esta opción a no ser que no exista otra disponible. La ligadura con bandas, a pesar que no es tan efectiva como el cianocrilato para controlar el sangramiento a largo plazo puede producir hemostasia inicial del 45-93%. Ver Procedimiento
Para las varices ubicadas en la curvatura menor la ligadura es la mejor terapia por la similitud con las VE.
No se recomienda el uso de procoagulantes como el factor VII debido al riesgo de trombosis y la poca evidencia sobre su efectividad.
La compresión gástrica con balones ( Sengstaken-Blakemore) es muy efectiva como medida inicial para VG cardio fúndicas y de la curvatura menor. Se recomienda en este caso inflar el balón gástrico y realizar terapia definitiva tan pronto como sea posible debido a que la presión del balón produce daño en la mucosa. Ver Procedimiento

Manejo Endoscópico Definitivo para VG sangrantes:

Las guías internacionales recomiendan la terapia endoscópica como la modalidad definitiva.
El método de elección es la escleroterapia con cianocrilato.
Las VG de gran tamaño en la región del cardia o fúndica limitando la eficacia de la terapia disponible.
Las VG en la curvatura menor que son la extensión de las VE responden bien a la ligadura.
Las inyecciones con Cianocrilato se usan en alícuotas de 1 ml con una aguja 21, la inyección de goma es seguida por la inyección de agua destilada para limpiar la aguja. Se utiliza 1 ml de agua destilada. La pega se mezcla con Lipiodol como solvente en una ratio de 1:1 o 1:1.6. El Lipiodol se utiliza por dos razones: primero evitar que la pega se solidifique y el Lipiodol es radiopaco y puede observarse con Fluoroscopia para confirmar que la varice se llena y detectar embolización.
La polimerización aparece entre 5 y 10 segundos después de entrar en contacto con la sangre.

El Lipiodol es un aceite vegetal que se utilizaba para determinar el éxito radiográfico de la esclerosis con Cianocrilato.

Si el paciente tiene VE y VG hay quienes proponen inyectar primero las VG y después ligadura de las VE.

Complicaciones: embolización por trombos, impactación de la aguja en la VG, aumento del tratamiento, trombosis de la vena porta e infección. La complicación más temida es el embolismo pulmonar y el accidente cerebro vascular. La tasa de embolización es baja, aproximadamente de 0.7%.

**Complicaciones de la Esclerosis con Cianocrilato**

Técnica:

La primera inyección es siempre en el punto más lejano de la varice donde se une a la pared gástrica. Luego se inyecta en el sitio que más protruye (puede aparecer sangramiento). Para evitar sangramiento ir progresando hasta el sitio más elevado de forma progresiva.