- La Cirrosis Hepática (CH) se caracteriza por alteración de la funcion hepatica, hipertension portal, vasodilatación esplácnica, circulación hiperdinámica, vasodilatación sistémica, disminución del volumen plasmático y respuesta inflamatoria sistémica.
- La falla renal aguda es una de las complicaciones más severas de la Cirrosis Hepática (50% de pacientes hospitalizados) y se asocia a mortalidad elevada.
- El síndrome Hepatorrenal (SHR) es uno de los fenotipos de la falla renal y ocurre en pacientes con cirrosis avanzada por disminución del flujo sanguíneo a nivel del riñón que no responde a la expansión de volumen.
- El síndrome hepatorrenal es una alteración funcional que ocurre en enfermedad hepática avanzada o injuria hepática aguda.
Definición:
La definición inicial del SHR fue propuesta por el Club Internacional de Ascitis en 1999 y modificada en el 2007:
Definicion del Club de Ascitis: síndrome reversible en pacientes con Cirrosis, ascitis y falla renal que puede aparecer espontáneamente o posterior a un evento desencadenante que conlleva a ciertas alteraciones en la función cardiovascular y aumento de la actividad del sistema nervioso simpático que causa alteración de la función renal (vasoconstricción renal, disminución de la función de filtración glomerular)
Criterios Diagnósticos:
- Cirrosis con Ascitis
- Creatinina sérica mayor de 1.5 mg/dl
- No mejoría de la creatinina después de 2 días de omitir diuréticos y expansión de volumen con albúmina. Dosis recomendada de albúmina: 1 gramo/kilogramo hasta un máximo de 100 gramos/dia
- Ausencia de shock
- Ausencia de tratamiento con medicamentos nefrotóxicos
- Ausencia de daño parenquimatoso renal (Proteinuria mayor de 500 mg/día, microhematuria y/o ultrasonido renal anormal)
Síndrome Hepatorrenal Tipo 1: aumento rápido de los niveles de creatinina que doblan la creatinina inicial a niveles por encima de 2.5 mg/dl en menos de 2 semanas, ocurre después de un evento desencadenante (peritonitis bacteriana espontánea, hemorragia digestiva, paracentesis)
Síndrome Hepatorrenal Tipo 2: incremento gradual de las cifras de creatinina (encima de 1.5 mg/dl) asociada a Ascitis refractaria.
La definición del síndrome hepatorrenal ha sufrido cambios significativos en los últimos años. Actualmente no se utiliza un punto de corte para la creatinina lo cual permite un diagnóstico y tratamiento más temprano en estos pacientes. La limitación más importante es que los criterios no permiten la coexistencia de otras formas de falla renal aguda o crónica.
Patogénesis:
- Resistencia vascular sistémica reducida (Vasodilatación vascular esplácnica)
- Hipovolemia arterial
- Cardiomiopatía cirrótica (disfunción diastólica, gasto cardiaco elevado, anomalías electromecánicas)
- Respuesta inflamatoria , aumento de Factor de Necrosis Tumoral alfa
- Etapas avanzadas: Disminución del gasto cardiaco
- Activación de los sistemas vasoconstrictores (eje renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervioso simpático, arginina vasopresina)
- Estado Hiperdinámico
- Vasoconstricción renal, retención de sodio (edema,ascitis), hiponatremia, disminución tasa de filtración glomerular
- Inflamación sistémica
Prevención:
- Prevenir progresión de Enfermedad Hepática
- Antibióticos profilácticos para prevenir la peritonitis bacteriana espontánea
- Albumina
Manejo:
- Agentes vasoconstrictores + Albúmina: Terlipresina (Bolo EV 0.5-1 mg cada 4-6 horas, hasta 2 mg cada 4 horas si no hay respuesta) Efectos colaterales: Infarto al Miocardio, Isquemia Intestinal. Alternativa: Norepinefrina (Dosis: 0.5-3 mg/hora)
- Tips: el shunt intrahepático transyugular portosistémico es un procedimiento quirúrgico que conecta la vena porta con la vena hepática, se utiliza una prótesis para mantener la conexión abierta.
- Terapia de reemplazo renal
- Trasplante Hepático
Bibliografía:
