- La historia natural de la cirrosis (CH) se caracteriza por una fase asintomática seguida de una fase de descompensación (ascitis, hemorragia digestiva, encefalopatía e ictericia)
Fisiopatología de la Cirrosis descompensada:
- La transición desde la cirrosis compensada asintomática a la cirrosis descompensada ocurre entre el 5-7% al año
- Una vez que la descompensación ocurre la cirrosis se convierte en una enfermedad sistémica con disfunción multiorgánica
- Se produce un síndrome de circulación hiperdinámica (vasodilatación arterial periférica) en especial en la región esplácnica,esto lleva a hipoperfusión a nivel renal principalmente.
- Esta hipoperfusión activa los mecanismos vasoconstrictores y de ahorro de agua y sodio: eje renina angiotensina aldosterona, sistema nerviosos simpático y la secreción de vasopresina-arginina
- Esto produce retención renal de sodio y agua con formación de ascitis y del síndrome hepatorrenal
Los pacientes con cirrosis avanzada se encuentran en un estado de inflamación crónica
Etiología:
Ascitis:
- Es la causa más común de CH descompensada y entre el 5-10% de pacientes con cirrosis compensada desarrollan al año esta complicación
- La formación de ascitis se debe a retención de sodio debido a la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona y sistema nervioso simpático
La CH es la causa principal de ascitis en el hemisferio occidental (80% de los casos)
La ascitis se clasifica en grados de acuerdo a la cantidad de liquido en la cavidad abdominal. La ascitis que recurre en al menos 3 ocasiones en un periodo de 12 meses a pesar de la restricción de sodio y uso adecuado de diuréticos se denomina ascitis recidivante.
Se debe realizar una paracentesis diagnóstica en todo paciente con ascitis de acuerdo a la cantidad de líquido en la cavidad abdominal
Se debe realizar determinación de neutrófilos, proteínas totales y albúmina, cultivo en el líquido ascítico
Una cuenta de neutrófilos > 250 células/ul plantea la posibilidad peritonitis bacteriana espontánea (PBE). Una concentración de proteínas menor a 1.5 gramos/decilitros se considera una factor de riesgo para PBE.
El cálculo del gradiente de albúmina sérica/ascitis puede ser de utilidad cuando la causa de las ascitis no es evidente, un gradiente mayor o igual a 1.1 g/dl indica que la hipertensión portal es responsable de la formación de ascitis con una efectividad del 97%.
Otras pruebas opcionales de acuerdo a cada caso son: amilasa, citología o cultivo para micobacterias.
La determinación del colesterol seguido de citología y del antígeno carcinoembrionario en muestras en las que el colesterol sea mayor de 45 mg/dl es un método utilizado cuando existe sospecha de malignidad
Serum Ascites Albumin Gradient Calculator
Pronóstico de pacientes con ascitis:
- El desarrollo de ascitis en pacientes con CH está asociado a mal pronóstico con una mortalidad a 1 y 2 años del 40 y 50% respectivamente
- Predictores de mortalidad: hiponatremia, hipotensión, baja tasa de filtración glomerular y excreción de sodio son factores independientes de pronóstico
- Uso del puntaje de MELD modificado (MELD-Na y MELD-Ascites)
Tratamiento:
Se considera ascitis no complicada cuando no está infectada, no es refractaria ni se asocia a síndrome hepatorrenal
Ascitis no complicada:
- Ascitis Grado 1 o leve: no se sabe si el tratamiento modifica la historia natural de la enfermedad
- Ascitis Grado 2 o moderada: los pacientes que desarrollan ascitis grado 2 no ameritan hospitalización a no ser que presenten complicaciones. Si tienen un balance adecuado de sodio este se puede corregir reduciendo la ingesta de sodio e incrementando su excreción con el uso de diuréticos. La restricción de sodio puede ayudar a que la ascitis desaparezca en el 10% de los pacientes, se recomienda una restricción moderada entre 80-120 mmol/día.
El hiperaldosteronismo secundario juega un papel fundamental en la retención de sodio en pacientes con CH, es por esto que se recomienda el uso inicial de drogas anti-mineralocorticoides (espironolactona). La espironolactona puede utilizarse hasta una dosis máxima de 400 mg/día.
- Ascitis Grado 3 o severa: el tratamiento de elección es la paracentesis de gran volumen la cual se debe realizar bajo estrictas normas de asepsia.
Disfunción circulatoria post-paracentesis:
- Definición: se define como un incremento de la actividad de la renina plasmática en el dia 6 posterior a paracentesis de más del 50% del valor pretratamiento a un nivel > 4 ng/ml/h.
Medicamentos contraindicados en pacientes con ascitis:
Los analgesicos antiinflamatorios no esteroideos inhiben la sintesis de prostaglandinas y no deben ser utilizados en pacientes con CH y ascitis donde existe per se un incremento en la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras que contrarresta los efectos vasoconstrictores de la angiotensina II
Se debe evitar el uso de aminoglucósidos por su elevado potencial de nefrotoxicidad
Ascitis refractaria:
- La ascitis refractaria se asocia a mal pronóstico con una sobrevida media de cerca de los 6 meses
Tratamiento de la ascitis refractaria:
- Paracentesis
- Diuréticos: una vez que se comprueba la ineficacia de los diuréticos estos deben descontinuarse. Se pueden continuar solo cuando la excreción renal de sodio supera los 30 mmol/día.
- Shunt transyugular intrahepático portosistémico (TIPS): los TIPS son un tratamiento eficaz en el caso de ascitis refractaria.
- Los TIPS controlan la ascitis mejor que la paracentesis
- Producen con frecuencia encefalopatía hepática (EC)
- La sobrevida de los pacientes depende del Child-Pugh
Alfapump:
- Es una bomba de bajo flujo para el tratamiento de la ascitis
- Se implanta a nivel subcutáneo y es programable
- Conecta 2 catéteres para evacuar ascitis desde la cavidad abdominal a la vejiga desde donde es eliminada por la orina
Hidrotórax Hepático:
- Es la acumulación de trasudado en el espacio pleural de pacientes con ascitis descompensada en ausencia de enfermedad cardiaca, pulmonar o pleural
- Se produce debido a defectos diafragmáticos, del lado derecho, por lo que la ascitis se mueve al espacio pleural debido a la presión negativa intratorácica durante la inspiración
- El hidrotórax puede producir falla respiratoria e infecciones (empiema)
Tratamiento:
- El tratamiento de primera línea tratar la ascitis (diuréticos y paracentesis)
- Si existe un hidrotórax refractario se indica la toracocentesis
- La mejor opción para la refractariedad es el trasplante hepático
- Los TIPS se pueden utilizar como terapia puente o definitiva
- La pleurodesis se utiliza en pacientes que no son candidatos a TIPS o trasplante
Hiponatremia:
- La hiponatremia es común en pacientes con CH avanzada
Hemorragia Digestiva:
- La hemorragia digestiva variceal ocurre secundaria a la ruptura de la pared variceal debido a tensión excesiva
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