La evaluación óptima de la vesícula biliar (VB) se logra posterior a que el paciente ayune entre 4 y 6 horas. El ayuno asegura que la vesícula este distendida y reduce la cantidad de gas que altera la imagen. Se utiliza normalmente un transductor curvilíneo utilizando frecuencias entre 3-5 MHz tanto en plano longitudinal como transversal con el paciente tanto en posición supina como en decúbito, utilizando la combinación de la ventana subcostal e intercostal. Cuando se utiliza la ventana subcostal se le pide al paciente que mantenga la respiración en inspiración lo cual hace que el diafragma descienda lo que mejora la visualización. La litiasis aparece como imágenes móviles, ecogénicas, intraluminales con sombra posterior debido a atenuación del sonido. La identificación de la sombra posterior es importante para diferencias litiasis de barro biliar. Los parámetros técnicos óptimos son importantes para demostrar la sombra posterior en especial en pacientes con litiasis pequeñas. La absorción del sonido aumenta a frecuencias elevadas por lo que mayor frecuencia mejora la sombra posterior. El posicionamiento correcto de la zona focal aumenta las posibilidades de producir el reforzamiento posterior. El uso de la imagen armónica es de utilidad para demostrar la sombra posterior en especial en pacientes obesos.

Colecistitis Aguda:

La colecistitis aguda es una condición que pone en peligro la vida por lo que requiere un diagnóstico rápido.

• Se presenta normalmente con fiebre, dolor en cuadrante superior derecho, y leucocitosis.
• El género femenino y la obesidad son factores de riesgo.
• Las presentaciones atípicas son comunes.
• Muchos pacientes con colecistitis aguda no tienen fiebre.
• El signo de Murphy no tiene una sensibilidad alta por lo que no sirve para descartar colecistitis aguda.
• La leucocitosis es un pobre predictor de colecistitis aguda.

El dolor en cuadrante superior derecho es una hallazgo común en patologia biliar: colecistitis, colangitis y coledocolitiasis

Numerosos estudios han demostrado que la escintigrafía de la VB tiene mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de colecistitis aguda en relación con el ultrasonido abdominal. Sin embargo el ultrasonido abdominal sigue siendo la prueba de elección por su bajo costo,disponibilidad, no emisión de radiación ionizante, posibilidad de detección  de litiasis y dilatación de la vía biliar y puede detectar además complicaciones. La escintigrafía puede ser de utilidad en pacientes en los que el diagnostico de litiasis no esta claro, se dice que este estudio puede predecir la severidad de la colecistitis y complicaciones de la cirugía laparoscópica. La tomografía se utiliza solo cuando los hallazgos del ultrasonido no son concluyentes y cuando se sospecha de otras complicaciones como perforación vesicular. La tomografía puede aclarar otros diagnósticos como pancreatitis,úlcera péptica,obstrucción intestinal o gastroenteritis. La resonancia magnética permite la visualización detallada de la via biliar extrahepatica cuya visualización se dificulta en pacientes obesos, también se indica en pacientes embarazadas con pruebas no concluyentes. Cerca del 95% de la colecistitis aguda es producida por la obstrucción del cuello de la VB o conducto cístico por colelitiasis (aumento de presión intraluminal y distensión progresiva de la vesícula). El tratamiento es la colecistectomía laparoscópica.La presencia de colelitiasis junto a signo de Murphy positivo ultrasonográfico son los hallazgos más específicos de colecistitis aguda. La distensión de la VB (>4 centímetros de diámetro transverso y 10 centímetros de longitud) y litiasis impactada. Por esta razón se debe identificar el cuello de la VB o el conducto cístico en todo paciente a quien se le realiza ultrasonido de abdomen con sospecha de litiasis vesicular.El paciente se debe explorar en decúbito lateral izquierdo, sentado e incluso parado para precisar la movilidad o impactación de la litiasis. El engrosamiento de la pared vesicular mayor a 3 mm y líquido pericolecístico son hallazgos adicionales, sin embargos estos hallazgos son menos específicos que los anteriormente descritos.

Otros estudios diagnósticos:

Colecistografia:

Se utiliza para el diagnóstico de Colecistitis aguda, requiere un medio de contraste endovenoso que es captado por el hígado y la vesícula, si la vesícula se visualiza quiere decir de que no hay obstrucción del conducto cístico y se descarta Colecistitis.

Tomografía Abdominal:

Colecistitis acalculosa:

La colecistitis acalculosa representa una minoría de los casos y se asocia a una mortalidad y morbilidad mayor que la colecistitis litiásica. Ocurre en pacientes hospitalizados en unidad de cuidados intensivos (trauma o quemaduras), posterior a cirugía mayor, ayuno prolongado, nutrición parenteral total, diabetes mellitus o enfermedad vascular severa. La isquemia de la VB es probablemente el mecanismo involucrado. Los hallazgos al ultrasonido no son específicos e incluyen engrosamiento de la pared vesicular,líquido pericolecístico y distensión de la vesícula (en ausencia de litiasis). El signo de Murphy ultrasonográfico es difícil de precisar en estos pacientes quienes tienen frecuentemente alteraciones mentales, están bajo efectos de medicamentos o bajo sedación. El tratamiento de la colecistitis acalculosa es la colecistostomía percutánea para descomprimir la VB.

Colecistitis gangrenosa:

La colecistitis gangrenosa es resultado de isquemia y necrosis de la pared de la VB debido a incremento de la presión intraluminal. Se manifiesta por alteración de la pared vesicular (protrusión, ulceraciones, pérdida de continuidad). Todo esto se asocia a riesgo elevado de perforación. Se debe tener un alto índice de sospecha porque el signo de Murphy es negativo en la mayoría de los pacientes (denervación de la vesicular por la gangrena). Los hallazgos tomográficos y en resonancia incluyen membranas intraluminales, ulceración de la pared entre otros. Se recomienda la colecistectomía de urgencia debido al riesgo elevado de perforación que puede producir peritonitis. El fundus es el área más susceptible de perforación.

Colecistitis enfisematosa:

La colecistitis enfisematosa ocurre por la presencia de bacterias productoras de gas en la pared y la luz de la vesícula. Este tipo de colecistitis se observa en pacientes diabéticos masculinos y la isquemia se plantea como factor principal. Sonograficamente el gas en la luz o en la pared vesicular aparece como un área ecogénica de aspecto curvilíneo, con sombra posterior y efecto de anillo. A veces es difícil de diferenciar la presencia de gas de la litiasis vesicular o de la vesícula de porcelana (pared vesicular calcificada). Esta distinción es importante ya que la colitis enfisematosa tiene un riesgo elevado de perforación. En caso de duda la tomografía puede distinguir entre el gas y la calcificación de la pared vesicular.Debido al riesgo de perforación la colecistectomía es el tratamiento de elección a pesar de que la colecistostomía percutánea puede ser utilizada de forma temporal.

Otras condiciones que pueden simular Colecistitis con dolor en cuadrante superior derecho:

Hepatitis aguda:

La hepatitis aguda es una condición inflamatoria de etiología multifactorial. Los hallazgos ultrasonográficos incluyen hepatomegalia, engrosamiento de la pared vesicular,edema periportal, incremento de la atenuación de las paredes de la vena porta, disminución de la ecogenicidad hepática lo que produce un aspecto de cielo estrellado. La tomografía y la resonancia magnética demuestran hepatomegalia, engrosamiento de la pared vesicular, edema periportal y adenopatía de la porta.  La esteatosis hepática merece una mención especial por ser la enfermedad hepática mas común a nivel mundial, se han utilizado algunas procedimientos especiales como la elastografía que permiten una orientación diagnóstica rápida.

Cáncer de la vesícula biliar:

El cáncer de la vesícula biliar se puede observar en mujeres de edad. Su pronóstico es malo ya que menos del 20% de pacientes sobrevive a los 5 años debido a su elevado potencial de invasión a estructuras adyacentes. Los hallazgos ultrasonográficos incluyen una masa de tejido blando que oblitera parcial o completamente la luz de la vesícula o menos comúnmente engrosamiento focal o difuso de la pared vesicular (irregular o asimétrica). Una masa polipoidea mayor a 1 centímetro de aspecto sésil debe ser considerada sospechosa de neoplasia.

Obstrucción biliar:

Coledocolitiasis:

La coledocolitiasis es una causa común de obstrucción biliar y pancreatitis aguda cursa con dolor en cuadrante superior derecho. La mayoría de la coledocolitiasis se localiza en el colédoco distal cerca a la ampolla de Vater, La vena porta es un punto de referencia importante para localizar el colédoco que se encuentra anterior a la vena porta principal y a la arteria hepática derecha. La arteria hepática se origina del tronco celíaco y se encuentra anterior a la vena porta y medial al colédoco.Esta da la imagen clásica de Mickey Mouse: la cabeza de Mickey es la vena porta, la oreja derecha es el colédoco y la oreja izquierda es  la arteria hepática. El colédoco se visualiza mejor con el paciente en decúbito lateral izquierdo desde la posición subcostal. El colédoco distal se localiza posterior y lateral a la cabeza del páncreas y puede visualizarse desde el epigastrio  en angulo derecho a la vena mesentérica superior. Se le puede pedir al paciente que tome agua para movilizar el gas y mejorar la visualización del colédoco.La litiasis aparece como imágenes redondeadas u ovales intraductales que dejen sombra posterior. Sin embargo una minoría substancial de litiasis intraductal no producen sombra posterior. En muchos pacientes no se puede visualizar litiasis en colédoco dilatado por lo que son referidos a resonancia magnética (Colangioresonancia).

Colangitis ascendente:

• También se denomina colangitis aguda es un síndrome clínico caracterizado por fiebre, ictericia y dolor abdominal (Triada de Charcot)
• Su mortalidad puede llegar al 50%.

La colangitis ascendente resulta de la infección de un sistema biliar obstruido. Los signos clínicos son fiebre, ictericia y dolor en cuadrante superior derecho. La coledocolitiasis es la causa más común de colangitis, otras causas menos comunes incluyen causas benignas (colangitis esclerosante,traumatismo, trasplante hepático) y causas malignas (colangiocarcinoma). Los hallazgos ultrasonográficos incluyen engrosamiento de las paredes de los conductos biliares y detritus intraductales asociados a dilatación de las vías biliares.

Causas de Obstrucción Biliar

• Litiasis coledociana
• Cancer de Pancreas
• Tumor o metástasis portal
• Colangitis primaria esclerosante
• Síndrome de Mirizzi
• Infestación del tracto biliar por Ascaris lumbricoides o Tenia saginata
• Estenosis de anastomosis bilio entérica
• Estenosis benigna o maligna de la vía biliar
• Adenoma o Cáncer de la ampolla de Vater
• Obstrucción de prótesis biliar
• Depósito de amiloide en la vía biliar
• Síndrome de Lemmel
• Colangiopatía por HIV
• Colangitis aguda asociada a CPRE

Se recomienda el drenaje biliar urgente en colangitis de moderada a severa. El drenaje biliar sólo se recomienda en colangitis leve cuando no existe respuesta a la antibioticoterapia. La mayoría de los autores coinciden que el procedimiento de drenaje biliar debe realizarse antes de las 48 horas.

Fístula colecistoentérica:

La inflamación de la vesícula biliar puede producir perforación y la aparición de fístulas con el duodeno o con la flexura hepática del colon. La fístula permite que el gas refluye del tracto gastrointestinal a la vesícula biliar y los conductos biliares y que la litiasis migren desde la vesícula hasta el intestino. Cuando estas litiasis producen obstrucción mecánica se produce a nivel de íleon se produce el íleo biliar y cuando se produce en el duodeno se produce el síndrome de Bouveret. El gas en la vesícula biliar puede interpretarse como un hallazgo normal, en caso de sospecha debe realizarse una tomografía.

Trombosis de la vena porta:

La trombosis aguda de la vena porta tiene severidad clínica variable que va desde el paciente asintomático hasta la isquemia y el infarto que compromete la vida. La trombosis es consecuencia de flujo portal lento secundario a hipertensión portal pero puede ocurrir también en pacientes con infección intestinal o inflamación (apendicitis, diverticulitis o enfermedad inflamatoria intestinal), estados de hipercoagulación o invasión directa del tumor.La trombosis de la vena porta varia desde anecoica, hipo o hiperecoica. Identificar el área de ausencia de flujo intraluminal en la vena porta con Doppler color es de utilidad  cuando el trombo es isoecoico. El paciente se puede explorar de nuevo cuando se tiene duda después de comer ya que el flujo portal aumenta después de las comidas.