Siempre tener en cuenta las indicaciones de la endoscopia superior:

  • Existe una indicación clara
  • Es la endoscopia necesaria
  • Tiene el paciente otras comorbilidades, medir riesgo/beneficio (Clasificación ASA, Clasificación Goldman)
  • Si hay que tomar biopsias: cuantas se necesitan
  • Existe indicación de cromoendoscopia
  • Recibe el paciente anticoagulantes

Indicaciones para Endoscopia Superior (ES):

Experiencia del Endoscopista

Una gastroscopia de calidad debe empezar por la adecuada formación del endoscopista. Esto incluye el conocimiento de las indicaciones, una buena técnica y sistemática de exploración y la elaboración de un informe completo que refleje los hallazgos o la ausencia de estos. Debemos tener en cuenta que las lesiones en el tracto digestivo alto son más difíciles de detectar que en el colon y más complejas de delimitar y caracterizar. Por ello, el número de endoscopias altas del endoscopista para una ES de alta calidad debe estar por encima del exigido para la colonoscopia. En la literatura no existe consenso sobre cuál debe ser el mínimo de ES recomendable para alcanzar y mantener la competencia en EDA. El número de endoscopias mínimo recomendado es muy variable en función de los estudios realizados y oscila entre 100 y 200 exploraciones anuales.

Preparación para Endoscopia Superior (Link)

Estándar de Calidad para la Endoscopia Superior de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (2016):

Europa 2016
Europa 2016
Europa 2016
Europa 2016

Estándar de Calidad para la Endoscopia Superior de la Sociedad Británica de Gastroenterología (2017):

  • Se debe evaluar previamente al paciente que será sometido a endoscopia superior
  • El paciente debe recibir información adecuada acerca del procedimiento
  • Se debe disponer del tiempo suficiente de acuerdo a la indicación del procedimiento
  • Se debe obtener el consentimiento informado antes del procedimiento
  • Un checklist debe ser completado antes de realizar el procedimiento
  • Se sugiere realizar en checklist posterior al procedimiento
Quality standards in upper gastrointestinal endoscopy: a position statement of the British Society of Gastroenterology (BSG) and Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland (AUGIS)
Quality standards in upper gastrointestinal endoscopy: a position statement of the British Society of Gastroenterology (BSG) and Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland (AUGIS)
Quality standards in upper gastrointestinal endoscopy: a position statement of the British Society of Gastroenterology (BSG) and Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland (AUGIS)
Quality standards in upper gastrointestinal endoscopy: a position statement of the British Society of Gastroenterology (BSG) and Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland (AUGIS)
  • Cuando una lesión se identifica en el esofago de Barrett se debe utilizar la clasificación de París y las biopsias deben tomarse de forma dirigida a la lesión sospechosa
  • Cuando se visualiza mucosa con sospecha de esofago de Barrett sin lesiones sospechosas se debe tomar biopsia de acuerdo al Protocolo de Seattle.
  • Si existe sospecha de carcinoma epidermoide se debe realizar magnificación o cromoendoscopia con Lugol.
  • Toda ulcera en esofago o esofagitis por reflujo Grado D o con apariencia atípica debe ser biopsiada y reevaluada 6 semanas posterior a tratamiento farmacológico
  • Toda área sospechosa de mucosa gastrica ectopica debe ser documentada
  • En presencia de Hernia Hiatal se debe documentar y medir
  • Se debe tomar biopsia de 2 regiones diferentes en pacientes con sospecha de esofagitis eosinofílica (pacientes con disfagia/impactación del bolo alimentario). Se deben tomar al menos 6 biopsias de esofago medio y distal.

Anticoagulantes y Antiagregantes:

Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines
Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines
Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines
Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines
Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines
Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines
Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines
Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines
Checklist
Checklist
Indicadores de Calidad
Indicadores de Calidad

Procedimiento:

Medicamentos previos:

  • La preparación previa puede interferir con la visualización de las lesiones
  • La pronasa o n-acetilcisteína es un agente mucolítico que elimina el mucus a nivel gástrico
  • También se utiliza la Simeticona que disminuye la presencia de burbujas sin efectos adversos
  • La combinación de varios agentes mejora la visualización de la mucosa
  • El uso de agentes antiespasmódicos pareciera mejorar el porcentaje de detección de lesiones a nivel gástrico sin embargo esto es controversial. Existen contraindicaciones en cuanto a uso de estos medicamentos en pacientes con glaucoma, hiperplasia prostática y arritmias

Sedación:

La sedación reduce la ansiedad en pacientes que van a ser sometidos a procedimientos endoscópicos

La mayoría de las guías clínicas recomiendan sedación para la ES. En un estudio doble ciego, la sedación con midazolam mejoró la percepción del procedimiento por parte del paciente, disminuyendo su ansiedad previa y aumentando su colaboración y aceptación en el caso de tener que repetirla. El propofol se asocia con mayor satisfacción del endoscopista y una recuperación más rápida, sin diferencias en la satisfacción del paciente ni en la seguridad respecto a otros fármacos. En otro estudio aleatorizado y enmascarado, al revisar los vídeos de las ES se observó una mejor calidad de la gastroscopia percibida por los endoscopistas en pacientes sedados con propofol frente a midazolam. De todos los parámetros evaluados, la visualización completa del antro y de la curvatura menor en retroflexión fueron claramente superiores en el grupo sedado con propofol. Además, durante la grabación de las exploraciones se pudo emplear más tiempo en la exploración endoscópica debido a la mejor tolerancia de los pacientes a la distensión gástrica.

La sedación permite una exploración más prolongada, mejora la percepción del procedimiento por parte del endoscopista y del paciente, disminuye la ansiedad del paciente y aumenta la aceptación para repetir la exploración. Esto permitiría incrementar el cumplimiento de los pacientes con las recomendaciones de seguimiento aconsejadas y mejorar la eficacia de las gastroscopias de vigilancia.

Clase Estado del Paciente
IPaciente normal y sano
IIPaciente tiene enfermedad sistémica leve que no limita sus actividades
IIIPaciente con enfermedad severa o moderada que no limita sus actividades
IVPaciente con enfermedad sistémica severa que amenaza la vida
VPaciente tiene morbilidad y tiene riesgo sustancial de muerte dentro de 24 horas
EEstado de Emergencia: procedimiento de emergencia
Clasificación ASA

Tecnica endoscopica:

  • La inserción del endoscopio a través de la cavidad oral y la faringe al esofago es la parte mas dificil del procedimiento.
Técnica para endoscopia
Técnica para endoscopia

Visualización
Visualización

Orientación Endoscopia
Orientación Endoscopia

Fotodocumentación

Para lograr un examen completo del tracto digestivo alto se deben visualizar una serie de puntos de referencia. El procedimiento debe comenzar en el esfínter esofágico superior y finalizar en la segunda porción duodenal. Se deben visualizar el esófago superior, la unión gastroesofágica, el fundus, el cuerpo gástrico, la incisura, el antro, el bulbo duodenal y el duodeno distal. Se debe realizar una maniobra de retroversión para explorar el fundus en el 100% de los pacientes.

Diversas guías sugieren que la toma de imágenes fomenta la exploración cuidadosa y la limpieza de la mucosa asegurando un examen completo

  • La sociedad europea de gastroenterología recomienda al menos 10 imágenes con su ubicación anatómica
  • La asociación Coreana y Japonesa recomiendan entre 20 y 40 imágenes
  • Sin embargo en el Occidente estos protocolos se utilizan poco
  • La World Endoscopy Organization (WEO) ha publicado un documento de posicionamiento en el que propone un protocolo muy parecido con 21 fotografías en total

Si bien no existen datos que respalden que la toma sistemática de imágenes mejore el rendimiento diagnóstico de la endoscopia, es razonable pensar que una toma exhaustiva de imágenes implica una exploración más detallada de la mucosa gástrica. En Japón, donde la incidencia de cáncer gástrico es alta, desde hace muchos años se realiza una exploración sistemática para visualizar toda la mucosa y evitar dejar áreas sin explorar. Esta exploración sistemática consiste en tres fases: distender bien con la insuflación, eliminar el moco adherido a la mucosa con lavados con agua y antiespumante y, finalmente, mapear toda la mucosa con el Systematic Screening Protocol for the Stomach (SSS). Más recientemente, la WEO ha propuesto otra sistemática de documentación con fotografías del estómago que es muy parecida a la SSS pero que hace menos fotografías de la incisura. Como no se dispone de evidencia científica para recomendar una u otra estrategia, en la ES de vigilancia de LPCG se considera que lo importante es seguir alguna de las sistemáticas propuestas en ellas.

Protocolo de Visualización
Protocolo de Visualización

Estaciones:

Estaciones
Estaciones

Documentación de lesiones

Cuando se localice una lesión sospechosa, se deberá reflejar en el informe endoscópico como mínimo la ubicación anatómica de la misma y la distancia a un punto de referencia fijo (como por ejemplo la arcada dentaria). Deben describirse también el número de lesiones y el tamaño y la morfología de cada una de ellas, siguiendo las recomendaciones de la Minimal Standard Terminology (MST 3.0) (www.worldendo.org/guidelines). Debe describirse también cualquier anomalía adicional de la mucosa. La estandarización en los informes de endoscopia ayuda a la toma de decisiones; por lo tanto, recomendamos que cuando se detecte una lesión maligna, su morfología se describa de acuerdo con la clasificación de París y se obtengan imágenes de ella.

Clasificación de París:

Clasificación de París
Clasificación de París

Grado de limpieza

Para poder diagnosticar lesiones en la mucosa gástrica es necesario inspeccionarla libre de burbujas, moco y residuos. A diferencia de la colonoscopia, la calidad de la preparación gástrica no se suele recoger de forma rutinaria y, de hecho, no existen escalas validadas que se utilicen a nivel asistencial. En los estudios realizados para evaluar el efecto de la premedicación sobre la visibilidad de la mucosa gástrica se ha utilizado la escala propuesta por Kuo y posteriormente modificada por Chang. Esta escala cuantifica la limpieza del estómago en cuatro segmentos: el antro, el cuerpo gástrico bajo, el cuerpo gástrico alto y el fundus. Para cada segmento establece una puntuación entre 1 (limpieza perfecta) y 4 (gran cantidad de moco que requiere más de 50 ml de agua para eliminarlo), obteniéndose una puntuación entre 4 y 16.

La limpieza gástrica debería ser clasificada según una escala validada y debería quedar reflejada en el informe endoscópico. Se necesitan estudios para definir y validar la escala de limpieza más adecuada. De forma similar a la escala de Boston utilizada en la colonoscopia, la valoración del grado de limpieza debería realizarse después de los lavados para reflejar el grado de visibilidad de la mucosa (nivel 1: ausencia de moco adherido y espuma y visibilidad de toda la mucosa; nivel 2: delgada capa de moco y algo de espuma que no impiden la visibilidad; nivel 3: presencia de moco y espuma que impiden evaluar algunas áreas de la mucosa; nivel 4: mucosa no evaluable por restos alimentarios, moco y/o espuma). Esta valoración debería hacerse por segmentos o áreas y se podría añadir como información adicional el porcentaje de superficie mucosa que no puede ser valorada. Por último, si es imposible alcanzar una visualización completa y correcta de la mucosa gástrica después del lavado, debería emitirse una recomendación de si el procedimiento requiere ser repetido.

Registro de complicaciones

Las complicaciones graves relacionadas con la EDA diagnóstica son poco frecuentes e incluyen incidentes cardiopulmonares e infecciones. La perforación y la hemorragia son más habituales en las ES terapéuticas, especialmente en la disección submucosa endoscópica (DSE) por ser la técnica más demandante desde el punto de vista técnico.

Una de las claves para controlar la calidad del programa de endoscopia de un centro es tener constancia de las complicaciones, y para ello es necesario disponer de registros prospectivos. La American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) propone la recogida de las complicaciones como un parámetro de calidad post procedimiento y no solo de las complicaciones inmediatas sino también de las diferidas (entre 14 y 30 días). Sería igualmente muy deseable auditar la proporción de complicaciones específica de cada uno de los endoscopistas que la forman, con vistas a tomar medidas formativas y correctivas cuando dicha tasa se aleje de lo esperable. Debido a que las complicaciones más frecuentes (perforación y hemorragia) se producen en el contexto de ES terapéutica, es poco probable que hallemos este tipo de complicaciones en una ES diagnóstica, pero pueden ocurrir algunos incidentes como los relacionados con la sedación.

Se recomienda recoger las complicaciones y la mortalidad relacionadas con la ES en registros prospectivos

Tiempo de Visualización

El nivel de evidencia que soporta la duración óptima de una gastroscopia diagnóstica es muy bajo. Aunque no existen estudios que hayan evaluado la duración óptima de una gastroscopia de vigilancia, la recomendación de una duración de 7min parece razonable en base a los dos estudios mencionados anteriormente. Dado que el incremento propuesto de la duración prácticamente no afecta al número de exploraciones que podrían realizar las unidades de endoscopia, y el escaso riesgo que supone para el paciente, este panel de expertos se decanta por una recomendación fuerte a favor.

El tiempo mínimo de una ES para detección de LPCG debería ser al menos de 7 minutos, dedicando 4 de ellos para la exploración de la cavidad gástrica

Uso de medicamentos previo a ED

El empleo de premedicación con mucolíticos y antiespumantes mejora la visualización de la mucosa gástrica, aunque existen resultados discordantes cuando se valora el uso de las combinaciones de simeticona respecto al uso de simeticona sola.La vía de administración de la premedicación acostumbra a ser oral, con un volumen de 100ml administrado entre 10 y 20 min antes de la exploración.

Se recomienda la administración oral de simeticona 200 mg y N-acetilcisteína (500 o 1.000mg) previa a la endoscopia para mejorar la visualización de la mucosa gástrica.

Tecnica de Visualizacion

Los diferentes estudios publicados muestran de manera consistente que las diferentes técnicas de CE, convencional o digital, incrementan la precisión diagnóstica para detectar lesiones cuando se compara con luz blanca.

Aunque la calidad de la evidencia científica disponible sobre la utilidad de la cromoendoscopia convencional en la detección de lesiones es alta, la mayoría de los estudios incluidos son de origen asiático, su calidad metodológica es heterogénea, el número de pacientes es relativamente bajo y el tipo de tinciones empleadas es muy variado (azul de metileno, índigo carmín y biCE).

De todos los sistemas de CE digital, el NBI es el más estudiado para la detección de metaplasia intestinal y ha mostrado consistentemente un incremento de la sensibilidad y la especificidad en comparación con la ILB. Los otros sistemas disponibles actualmente no han sido ampliamente estudiados por el momento, aunque es posible que presenten resultados muy parecidos (especialmente el BLI).

Finalmente, la CE con NBI de segunda generación, sin magnificación, no ha demostrado mejoría en la detección de CGP cuando se ha comparado con ILB en manos de expertos y áreas de alta incidencia. Parece, por tanto, que el factor más determinante para la detección de CGP es un adecuado entrenamiento del endoscopista a la hora de localizar alteraciones en la superficie mucosa con la ILB tales como irregularidad, áreas deprimidas o cambios de coloración.

Diagnóstico histológico y evaluación de la metaplasia intestinal

Actualmente existe una discrepancia entre las diferentes guías clínicas a la hora de recomendar un protocolo para la toma de biopsias gástricas. Si bien el sistema de Sydney original no incluía biopsias de la incisura, su actualización posterior lo recomienda, al igual que lo hace el Consenso de Maastricht IV. La realización del protocolo de Sydney incluyendo la incisura permite realizar la estratificación del riesgo basándose en el sistema OLGIM. La actualización de la guía MAPS II sigue recomendando un mínimo de 4 biopsias (2 en antro y 2 en cuerpo) pero reconoce que la valoración histológica de la incisura puede considerarse para aumentar el diagnóstico de lesiones premalignas, especialmente cuando no puedan tomarse biopsias dirigidas con CE.

Si en la gastroscopia índice o diagnóstica no se realizó una toma de biopsias adecuadas o se enviaron todas en el mismo contenedor y el diagnóstico de MI se realizó de forma incidental, se recomienda repetir la exploración endoscópica utilizando CE para obtener un mapeo histológico adecuado, al menos en los pacientes con riesgo elevado de CG. En los pacientes con riesgo medio de cáncer gástrico la decisión de repetir la gastroscopia debe individualizarse en función de la edad, las comorbilidades, las preferencias, etc. La recomendación más aceptada es obtener al menos 5 biopsias (2 de antro, 2 de cuerpo y una de la incisura) que deben enviarse en al menos dos contenedores (cuerpo y antro/incisura), y se debería indicar si las biopsias han sido aleatorias o dirigidas a las zonas sospechosas de MI.

Se recomienda biopsiar en dos áreas topográficas (antro, incluyendo incisura, y cuerpo) utilizando NBI para dirigir las biopsias a las áreas más sospechosas de MI

Lesión Visible

Se recomienda realizar la evaluación de los márgenes horizontales de las lesiones visibles y su riesgo de invasión submucosa con endoscopios con magnificación, CE y por endoscopistas con experiencia.

En las lesiones visibles susceptibles de resección endoscópica se recomienda toma de biopsias (1-2) para confirmar el origen neoplásico de la lesión.

En las lesiones visibles se propone reservar la ecoendoscopia solo para aquellas con signos sospechosos de invasión submucosa profunda.

En las lesiones visibles no tributarias de resección endoscópica por sospecha de invasión profunda, se recomienda la toma de biopsias (6 mínimo) para una adecuada filiación histológica.

Se recomienda la extirpación endoscópica como tratamiento de elección de las lesiones gástricas neoplásicas visibles sin datos de invasión submucosa profunda.

El primer paso ante una lesión visible es una inspección óptica minuciosa con el objetivo de predecir la histología, delimitar los márgenes horizontales y estimar el riesgo de invasión submucosa profunda. Dicha valoración debe ser realizada por endoscopistas con experiencia en el diagnóstico, con endoscopios de alta definición utilizando CE digital y con magnificación.

Existen varios metaanálisis que han demostrado la utilidad de M-NBI para diagnosticar y caracterizar el CGP. En nuestro medio, disponer de gastroscopios que integren magnificación, en especial en los centros en los que se realicen técnicas avanzadas de resección de CGP, queda respaldado por la evidencia científica.

La toma de biopsias en las lesiones visibles siempre es necesaria, bien para confirmar el origen neoplásico y no inflamatorio de las lesiones susceptibles de tratamiento endoscópico, o bien para realizar un diagnóstico histológico preciso cuando la lesión infiltra la submucosa profunda y se descarta el tratamiento endoscópico. En los casos con alta sospecha de malignidad por la presencia de las características descritas (patrón microvascular y/o superficial irregulares en el interior de una línea de demarcación) y con biopsias negativas para displasia o cáncer, es necesaria una nueva evaluación endoscópica e histológica de la lesión.

La resección endoscópica mucosa puede ser una alternativa válida para lesiones de pequeño tamaño (<10 mm) con bajo riesgo de invasión submucosa.

El tratamiento endoscópico obtiene resultados de curación oncológica similares a la cirugía con una menor morbilidad. Es fundamental tener en cuenta el sesgo de selección en la interpretación de los resultados a favor de la RME frente a la DSE en términos de seguridad, ya que las lesiones tratadas con RME suelen ser de menor tamaño y complejidad. Además, la mayoría de las perforaciones durante la DSE pueden ser tratadas endoscópicamente y no requieren tratamiento quirúrgico. Por último, la DSE es una técnica compleja con una curva de aprendizaje larga, por lo que para su implementación es necesaria una adecuada formación siguiendo las recomendaciones de las principales sociedades científicas. Según la ESGE, tras un período de entrenamiento que implica la observación de casos realizados por expertos y la implicación como asistente de dichos expertos en la práctica clínica, se debe pasar a realizar aprendizaje guiado en modelo animal. Finalmente, se realizarán casos de escasa dificultad, supervisado, en la práctica clínica. Para mantener un nivel de experiencia suficiente, la recomendación de esta Sociedad es realizar >25DSE/año, independientemente del órgano en que se lleve a cabo la técnica.

Protocolo de Biopsia Esofago de Barrett
Protocolo de Sydney
Indicadores de Calidad 2022
Indicadores de Calidad 2022

El número de biopsias depende de las indicaciones o de los hallazgos:

BIOPSIAS
BIOPSIAS

Hallazgo o IndicaciónNúmero de biopsias y localización
Esofagitis EosinofílicaAl menos 6: 2-4 del esofago distal y 2-4 esofago proximal
Las muestras distales y proximales en frascos diferentes
Enfermedad de Reflujo Gastroesofágico No se requieren biopsias. Puede biopsiarse en caso de úlceras o Esofagitis Grado D con lesión sospechosa
Esofagitis por CandidaNo se requieren biopsias cuando el diagnóstico endoscópico es claro, de no ser así tomar múltiples biopsias del área afectada
Dispepsia y Gastritis2 biopsias del Antro
2 biopsias del Cuerpo
1 biopsia del Ángulo para estadiar según OLGA
Protocolo de Sydney
Esofagitis Viral6 biopsias en la base y en el borde de las úlceras, se debe enviar las muestras para biopsia normal, cultivo y PCR de ser posible
Pólipo HiperplásicoBiopsia o resección > 10 mm
Enfermedad Celiaca1-2 del bulbo duodenal y 4 de la segunda porción del duodeno
Gastritis Atrófica con Metaplasia7-12 biopsias: 4 cuadrantes desde el antro (2-3 centímetros proximal al Píloro), 2 de la Incisura Angularis, 4 del cuerpo medio (2 de la curvatura menor, 2 de la curvatura mayor), 2 del Cardias
Pólipos Gástricos solitariosPólipo de glándulas fúndicas: > 1 cm polipectomía
Pólipo Hiperplásico: > 0.5 cms polipectomía
Pólipo de aspecto adenomatoso: todos polipectomía
Pólipos Gástricos múltiples Pólipos grandes: polipectomía
Muestra significativa de pólipos más pequeños
El manejo depende de la histología

Clasificaciones Endoscópicas

Indicadores de Calidad 2022
Indicadores de Calidad 2022
Criterios de Praga
Criterios de Praga
Clasificación de Praga
Clasificación de Praga

Puntos a tomar en cuenta para el informe del procedimiento:

  • Indicación
  • Sedación utilizada
  • Tiempo del procedimiento (Calidad de la endoscopia): > 3 minutos para la inspección del estómago, > 7 minutos por procedimiento, 1 minuto para el Barrett circunferencial
  • Utilizar la terminología correcta

Tiene la localización de una úlcera gástrica alguna implicación en cuanto a su naturaleza?
Las úlceras gástricas que se localizan en la curvatura mayor son generalmente malignas en contraste con las que se localizan en la curvatura menor.

Tiene algo que ver la localización de una úlcera duodenal en relación a su posibilidad de perforación?
Las úlceras duodenales que se localizan en la cara anterior tienen mayor riesgo de perforación.

Tiene algo que ver la localización de una úlcera duodenal con la posibilidad de sangramiento?
Las úlceras duodenales que se ubican en la cara posterior del duodeno debido a la cercanía de la arteria gastroduodenal.