La química hepática que incluye ALT, aspartato aminotransferasa (AST), fosfatasa alcalina y bilirrubina son marcadores de injuria hepática, no de función hepática, y se deben denominar química hepática o pruebas hepáticas

La albúmina, bilirrubina y tiempo de protrombina son marcadores de la función hepatocelular que pueden ser influidos por factores extrahepáticos

Las pruebas de AST, ALT y fosfatasa alcalina son altamente reproducibles.

Las elevaciones de AST y/o ALT, fosfatasa alcalina y bilirrubina sugieren lesión hepatocelular y requieren evaluación diagnóstica.

ALT es un marcador más específico de injuria hepática que la AST.

Bilirrubina:

Bilirrubina
Bilirrubina

Transaminasas:

Niveles Normales Transaminasas
Niveles Normales Transaminasas
Transaminasas
Transaminasas

Links recomendados:

Hemocromatosis

Transaminasas
Transaminasas

A todo paciente con alteración de las transaminasas, sin ninguna otra alteración, se debe investigar enfermedad celíaca

Transaminasas y Mortalidad
Transaminasas y Mortalidad

Las transaminasas son marcadores de injuria hepática, no de función hepática. La ALT y ALT son marcadores bioquímicos de daño hepatocelular.

Elevación de las Transaminasas
Elevación de las Transaminasas

Links recomendados:

Cirrosis

Hepatitis Autoinmune

Fosfatasa Alcalina y Gamma-glutamil transferasa:

Fosfatasa Alcalina
Fosfatasa Alcalina

Links recomendados:

Ultrasonido de vesicula y vias biliares

Fosfatasa Alcalina
Fosfatasa Alcalina

Elevación crónica de las pruebas de función hepática:

Algoritmo Alteraciones Crónicas
Algoritmo Alteraciones Crónicas

Links recomendados:

Hepatitis Autoinmune

Colangitis esclerosante primaria

Elevación Aguda de las pruebas de función hepática:

Algoritmo
Algoritmo Alteraciones Agudas
ACG Clinical Guideline
ACG Clinical Guideline

Antes de iniciar el análisis de pruebas anormales hepáticas, se debe repetir el laboratorio y/o llevar a cabo una prueba que nos ayude al diagnóstico (por ejemplo., Gamma Glutamil transferasa si la fosfatasa alcalina se encuentra elevada) para confirmar si realmente existe alteración de la química hepática. (Strong recommendation, very low level of evidence).

Para el diagnóstico de Hepatitis crónica C se emplea el anti-HCV y se confirma con el ARN del Virus C con la prueba de ácido nucleico. Dentro de los factores de riesgo para Hepatitis C se encuentran la historia de la administración de drogas intranasales o endovenosas, uso de tatuajes, piercings, transfusiones sanguíneas, conducta sexual de alto riesgo, personas nacidas entre 1945 y 1965. La pruebas para Hepatitis C aguda se hacen con anti-VHC y ARN VHC con pruebas para ácidos nucleicos. (Strong recommendation, very low level of evidence).

La prueba para la Hepatitis B se basa en determinar el antígeno de superficie. Las pruebas para Hepatitis B aguda se basan en determinar el antígeno de superficie HBsAg y la IgM anti-HBc. Grupos de alto riesgo: personas que nacen en áreas endémicas o hiperendémicas (HBsAg prevalencia del antígeno de superficie HBsAg >2%), homosexuales, uso de drogas endovenosas, pacientes en diálisis, pacientes con HIV, embarazadas, miembros de la misma familia, miembros de la misma casa, contactos sexuales de pacientes con Hepatitis B. (Strong recommendation, very low level of evidence).

Se debe hacer la prueba para Hepatitis A aguda (IgM VHA) en pacientes con Hepatitis A aguda y exposición fecal-oral. Las pruebas para Hepatitis Aguda E (IgM para VHE) que regresen de áreas endémicas y en quienes las pruebas para Hepatitis Aguda A,B y C sean negativas. (Strong recommendation,very low level of evidence).

Pacientes con IMC elevada y otras características de síndrome metabólico incluyendo la Diabetes Mellitus, sobrepeso y Obesidad, Dislipidemia o Hipertensión con elevaciones leves de ALT se les debe hacer Ultrasonido para descartar Esteatosis Hepática no Alcohólica. (Strong recommendation, very low level of evidence).

Mujeres que consuman más de 140 más de 140 gramos por semana y hombre que consuman más de 210 gramos por semana que presenten AST > ALT se encuentran en riesgo para enfermedad alcohólica hepática y se les debe recomendar evitar el consumo de alcohol. (Strong recommendation, very low level of evidence).

Todos los pacientes con alteración de las pruebas de función hepática sin hepatitis aguda se les debe hacer prueba de hemocromatosis con niveles de hierro, saturación de transferrina y ferritina sérica . La prueba de mutación genética para Hemocromatosis debería ser hecha cuando los niveles de saturación de transferrina sean ≥45% y/o la ferritina sérica este elevada. (Recomendación fuerte, muy bajo nivel de evidencia).

Pacientes con niveles anormales de AST y ALT, en particular pacientes con otras condiciones autoinmunes, se les debe realizar pruebas para descartar enfermedad autoinmune del hígado como los Anticuerpos Antinucleares, anticuerpos antimitocondriales y niveles de globulinas. ( Recomendación fuerte, muy bajo nivel de evidencia).

Pacientes con elevación persistente de AST y ALT, en especial los menores de 55 años, , se recomienda screening para enfermedad de Wilson con determinación de los niveles de Ceruloplasmina. Si se demuestran niveles de Ceruloplasmina baja se debe realizar una prueba confirmatoria de cobre urinario en 24 horas y examen con lámpara de hendidura para identificar los anillos de Kayser-Fleischer (Recomendación fuerte, muy bajo nivel de evidencia).

Enfermedad de Wilson:

Sangre . Se encuentra cobre libre en plasma superior a 0,1 mg/l y niveles de ceruloplasmina inferiores a 200 mg/l. Puede existir, además, aumento de transaminasas.

Orina . La excreción de cobre en orina de 24 h es superior a 0,1 mg.

Otras exploraciones . Debe realizarse un estudio oftalmológico buscando el anillo de Kayser-Fleischer por depósito de cobre sobre la membrana de Descemet en la córnea. Existe un aumento de la concentración de cobre en el tejido hepático (> 250 μg/g de tejido seco).

Genética. El gen responsable corresponde a una trifosfatasa de adenosina (ATPasa) de tipo P transportadora de cobre (ATP7B) y necesaria para la eliminación biliar de este metal.

Anillos de Kayser-Fleischer
Anillos de Kayser-Fleischer

Los pacientes con elevación persistente de AST o ALT se les debe realizar screening para detectar deficiencia de alfa-1 antitripsina junto con el fenotipo de alfa-1 antitripsina (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia).

Physicians should ask patients with abnormal liver chemistries about prescribed and over-the-counter medications, non-prescribed complementary or alternative medicines, and dietary or herbal supplements which may be associated with DILI. (Strong recommendation, very low level of evidence).

A liver biopsy may be considered when serologic testing and imaging fails to elucidate a diagnosis, to stage a condition, or when multiple diagnoses are possible. (Strong recommendation, very low level of evidence).

An elevation of alkaline phosphatase should be confi rmed with an elevation in GGT. Given its lack of specificity for liver disease, GGT should not be used as a screening test for underlying liver disease in the absence of other abnormal liver chemistries. (Strong recommendation, very low level of evidence).

Patients with alkaline phosphatase elevation with or without elevation of bilirubin should undergo testing for PBC (formerly named primary biliary cirrhosis) with testing for anti-mitochondrial antibody. (Strong recommendation, very low level of evidence).

Los pacientes con aumento de la fosfatasa alcalina con o sin elevación de la bilirrubina se les debe realizar pruebas para descartar colangitis esclerosante primaria con colangioresonancia o colangiografia endoscopica retrograda o colangiografia endoscopica retrograda con Ig4. (Recomendación fuerte, muy bajo nivel de evidencia).

In those with ALT and/or AST levels <5X ULN, the history and laboratory testing should assess for viral hepatitis B and C, alcoholic and NAFLD, hemochromatosis, Wilson’s disease, alpha-1-anti-trypsin defi ciency, autoimmune hepatitis and consider drugs/supplement related injury. (Strong recommendation, very low level of evidence).

In those with ALT and/or AST levels 5–15X ULN, evaluation should also assess for acute hepatitis A, B, and C in addition to all etiologies for AST/ALT elevation less than 5x ULN. (strong recommendation, very low level of evidence).

In those with ALT and/or AST levels >15X ULN, or massive elevation ALT of >10,000 IU/l, evaluation should also assess for acetaminophen toxicity and ischemic hepatopathy (shock liver). (Strong recommendation, very low level of evidence).

A patient presenting with acute hepatitis with an elevated prothrombin time, and/or encephalopathy requires immediate referral to liver specialist. (Strong recommendation, very low level of evidence).

LINKS RECOMENDADOS:

Evaluación de pruebas hepáticas anormales

Algoritmo para la interpretación de las pruebas hepáticas