• La hemorragia digestiva superior (HDS) se refiere al sangramiento que se origina en esofago, estomago o duodeno.
  • Es aquella que ocurre por encima del ángulo duodeno-yeyunal.
  • Se clasifica en: Hemorragia Digestiva Variceal y no Variceal
  • Causas frecuentes: Úlcera péptica. Varices esofágicas. Gastroduodenopatia erosiva. Desgarro de Mallory Weiss. Esofagitis erosiva. Ectasias vasculares/GAVE
  • Causas menos frecuentes: Lesión de Dieulafoy. Varice Gástricas. Tumores. Gastropatía Hipertensiva. Iatrogénica. Fístula aortoentérica.
Etiología de la Hemorragia Digestiva
Etiología de la Hemorragia Digestiva
Clasificación de Forrest
Clasificación de Forrest
Clasificación de Forrest
Clasificación de Forrest

El manejo de la Hemorragia Digestiva es: Pre-endoscópico, Endoscópico y Post-Endoscópico

Manejo Pre-Endoscópico:

Manejo Pre-endoscopia
Manejo Pre-endoscopia

Pre-Endoscopia
Pre-Endoscopia

Puntajes:

Puntajes
Puntajes

El puntaje de Glasgow mayor o igual a 12 tiene un elevado riesgo de resangramiento y mortalidad

Puntajes
Puntajes
Puntaje de Glasgow
Puntaje de Glasgow
Glasgow
Glasgow

Se sugiere que los pacientes que se presenten a la emergencia con HDS que se clasifican como muy bajo riesgo ( Puntaje de Glasgow-Blatchford = 0-1) se deben egresar con manejo ambulatorio.

Necesidad de Transfusión:

Necesidad de Transfusión
Necesidad de Transfusión

Se debe restringir la transfusión en pacientes hemodinámicamente estables con cifras de hemoglobina > 7 g/dl para pacientes con HDS. En el caso de pacientes con enfermedad Cardiovascular de base la cifra > 8 g/dl. Los pacientes con hipotensión deben ser transfundidos con niveles más elevados de hemoglobina debido al equilibrio que ocurre posterior a resucitación de fluidos (8 g/dl).

La estrategia de restricción de las transfusiones (objetivo 7-9 g/dl) disminuye el riesgo de resangramiento y la mortalidad excepto e pacientes con comorbilidad cardiovascular (eventos coronarios agudos)

Mortalidad por Transfusión
Mortalidad por Transfusión
Mortalidad post Transfusión
Mortalidad post Transfusión
Transfusión
Transfusión

Terapia Médica Pre-Endoscopia:

Tratamiento Medico
Tratamiento Medico

Procinéticos:

Se recomienda la infusión de eritromicina antes de realizar la Endoscopia.

  • El uso de procinéticos disminuye la necesidad de repetir la endoscopia y los días de hospitalización.
  • Se recomienda infusión continua de 250 en 20-30 minutos seguido de la endoscopia 30 minutos después.
  • Efectos adversos: prolongación del intervalo QT, Taquicardias ventriculares (Torsade de Pointes).
Eritromicina
Eritromicina
Eritromicina
Eritromicina
Eritromicina
Eritromicina
Eritromicina
Eritromicina

Inhibidores de Bomba de Protones:

La mayoría de las guías recomiendan el uso de inhibidores de bomba de protones a dosis elevadas

Inhibidores de Bomba de Protones
Inhibidores de Bomba de Protones

En la actualidad no se puede recomendar ni a favor o en contra del uso de inhibidores de bomba de protones en pacientes con HDS

Omeprazol
Omeprazol

Manejo Endoscópico:

  • Muy temprana: antes de las 12 horas
  • Temprana: antes de las 24 horas
  • Tardia: despues de las 24 horas
  • Se recomienda hacer endoscopia antes de las 24 horas
  • En pacientes de alto riesgo realizarla antes de las 12 horas (desventaja es la imposibilidad de un estómago limpio en muchas oportunidades)
  • Pacientes de alto riesgo: inestabilidad hemodinámica, hematemesis intrahospitalaria, sangrado activo por sonda nasogástrica
Endoscopia
Endoscopia
Toolbox Hemostasis
Toolbox Hemostasis

Endoscopia Superior:

Se sugiere realizar endoscopia superior en las primeras 24 horas del ingreso del paciente. La endoscopia antes de las 12 horas debe ser considerada en pacientes de alto riesgo.

Algoritmo
Algoritmo
Tratamiento Endoscópico
Tratamiento Endoscópico
InyecciónTérmicosMecánicosTópicos
Adrenalina
Esclerosante: Polidocanol
Adhesivos: Cianoacrilato
Contacto: sonda mono o bipolar, Heater Probe, Pinza Caliente
No contacto: Argón Plasma
Hemoclips, Ligadura con Bandas Hemospray
Terapia Tradicional Terapia Reciente
Inyección con Epinefrina
Terapia de Contacto: Cauterio BICAP
Terapia de no contacto: Argón Plasma
Clip Hemostático (Mecánico)
Terapia combinada
Clip tipo EBSCO
Hemospray: úlcera péptica, tumores, posterior a endoterapia

Adrenalina:

  • Mecanismo de acción: compresión por volumen y vasoconstricción
  • Preparación: diluida en 1:10000 o 1:20000 en solución fisiológica
  • Aplicación: alícuotas en 4 cuadrantes (2-3 cc)
Inyección Epinefrina
Inyección Epinefrina
Hemostasia con Epinefrina
Hemostasia con Epinefrina

Siempre se recomienda el uso combinado de Epinefrina con otro método hemostático

Epinefrina
Epinefrina

Polidocanol:

  • Mecanismo de Acción: lesión tisular seguido de trombosis
  • Preparación: ampolla 1% de 2 ml + 2 ml de solución fisiológica, ampolla de 2% + 4 ml de solución fisiológica
  • Aplicación: inyectar el vaso visible o regiones adyacentes, intra o peri variceal
  • Complicaciones: úlcera, perforación o necrosis

N-Butil-2-cianocrilato:

  • Mecanismo de Acción: se polimeriza entre 3 y 10 segundos al ponerse en contacto con la sangre, solidificación y obliteración de la varice
  • Preparación: 0.5 ml de Histoacryl + 0.5 ml de Lipiodol
  • El lipiodol enlentece la solidificación y es radiopaco para visualizar con radiología
  • Aplicación: se purga la aguja con Lipiodol, se inyecta la varice, se pasa la mezcla y despues solución fisiológica.
  • Indicación: Varices Gástricas
  • Complicaciones: embolismo, ulceración,necrosis
Tratamiento Endoscópico
Tratamiento Endoscópico
  • Se recomienda terapia endoscópica hemostática con electrocoagulación bipolar, heater probe o inyección de etanol en pacientes con HDS secundaria a úlcera.
  • Se recomienda terapia endoscópica con clips, argón plasma o electrocoagulación monopolar para pacientes con HDS secundaria a úlcera.
  • Se recomienda no utilizar inyección de epinefrina sola para pacientes con HDS secundaria a úlcera, se prefiere la combinación con alguna otra terapia hemostática.
  • Se recomienda terapia endoscópica con spray hemostático TC-325 para pacientes con úlcera con sangramiento activo o terapia de rescate.

El hemospray funciona solo en caso de sangramiento activo

Role of hemostatic powders in the endoscopic management of gastrointestinal bleeding
Role of hemostatic powders in the endoscopic management of gastrointestinal bleeding
Role of hemostatic powders in the endoscopic management of gastrointestinal bleeding
Role of hemostatic powders in the endoscopic management of gastrointestinal bleeding
Efficacy of Hemospray in non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a systematic review with meta-analysis
Efficacy of Hemospray in non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a systematic review with meta-analysis
VentajasDesventajas
Fácil de utilizar
Puede ser usado en zonas difíciles
Se pueden tratar sangramiento de grandes vasos
Riesgo bajo de perforación
Requiere sangramiento activo
Puede requerir una segunda modalidad
Costo
Tips para el uso de Agentes Tópicos
Tips para el uso de Agentes Tópicos

Clips, Endoclips o Hemoclips:

Ulcera Peptica Sangrante:

  • Realizar endoscopia en las primeras 24 horas del ingreso
  • La endoscopia reduce el riesgo de resangramiento y la necesidad de cirugía
  • Indicaciones: Forrest Ia, Ib y IIa. Úlceras con coágulo adherente (Forrest IIb) requieren un manejo individualizado
  • La epinefrina sola es menos efectiva que la combinada con coagulación o clipping.
  • Causas de falla del clipping: úlceras mayores de 2 centímetros, vaso visible grande, úlceras en curvatura menor u en la pared posterior del duodeno y presencia de abundantes restos hemáticos en el estómago.

Desgarro de Mallory-Weiss:

  • Se recomienda manejo endoscópico en casos de sangramiento activo o laceración profunda: epinefrina, coagulación o endoclips.
  • La colocación de clips y la ligadura con bandas tienen la mayor tasa de éxito.
  • Se recomienda el Ovesco para pacientes con hemorragia recurrente secundaria a úlceras después de terapia previa.

El Ovesco se indica en úlceras grandes y fibróticas, terapia de rescate en hemorragia digestiva no variceal, fístulas, perforaciones y dehiscencia de anastomosis y en otras circunstancias donde las demás terapias fallan o son difíciles.

Terapia Endoscópica
Terapia Endoscópica
  • La evidencia es más robusta para los dispositivos térmicos (electrocoagulación bipolar y heater probe) y absoluta para la inyección con etanol.
Tratamiento Endoscópico
Tratamiento Endoscópico

Tips para optimizar tratamiento de la HDS: utilizar endoscopios con canales terapéuticos o doble canal, utilizar bombas para el lavado, terapia térmica de contacto (probe de 10Fr), para ulceras grandes o con fibrosis utilizar cap mounted clips, terapia de rescate con agentes tópicos o cap mounted clips, disponibilidad para endoscopia de emergencia las 24 horas.

Ventajas y Desventajas de los nuevos métodos endoscópicos
Ventajas y Desventajas de los nuevos métodos endoscópicos

Terapia Post-Endoscópica:

Manejo Post-Endoscopia
Manejo Post-Endoscopia

Terapia con inhibidores de bomba posterior a terapia endoscópica:

  • Se recomienda terapia con altas dosis de forma continua o intermitente por 3 días posterior a terapia endoscópica exitosa de úlcera sangrante.
Inhibidores de Bomba post endoscopia
Inhibidores de Bomba post endoscopia
  • Se sugiere que los pacientes con sangramiento recurrente posterior a terapia endoscópica para sangramiento por úlcera requieren repetir la endoscopia y terapia en lugar de cirugía o embolizacion arterial transcateter.
  • Pacientes con úlceras sangrantes en quienes ha fallado la terapia endoscopica deben ser tratados con embolizacion arterial transcateter.
Resangramiento
Resangramiento

Links recomendados:

Master Class: Sangrado Digestivo Alto 2021

Misceláneos:

GAVE
GAVE
Argón Plasma
Argón Plasma
Argón Plasma fracaso
Argón Plasma fracaso
Ligadura en GAVE
Ligadura en GAVE
Radiofrecuencia
Radiofrecuencia

Puntos a considerar en la Endoterapia:

Localización/Acceso: Curvatura menor alta o pared duodenal posterior

Características de la úlcera: Tamaño del vaso > 2 mm, úlcera penetrada o base fibrótica

Es importante la estratificación de riesgo y el manejo clínico. Siempre considerar la fuente del sangramiento a nivel superior en caso de inestabilidad hemodinámica y hematoquecia. Existen en la actualidad nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos.