Se dividen en benignas y malignas. Su incidencia ha disminuido debido al uso de inhibidores de bomba de protones en el caso de la enfermedad de reflujo gastroesofágico. Existe un aumento en las estenosis de etiología maligna en especial en el caso del cáncer de la union esofagogastrica.
Categorías:
Enfermedades intrínsecas: inflamación, fibrosis o neoplasia
Enfermedades extrínsecas: invasión directa o adenopatías
Enfermedades que alteran la perístasis o la función del esfínter esofágico inferior (EEI)
La mayoría de las estenosis son causadas por inflamación crónica lo que produce ulceración, fibrosis y depósito de colágeno. La causa más común de estenosis es la enfermedad de reflujo gastroesofágico. Otras causas incluyen la secundaria a las anastomosis, radioterapia, ingestión de cáusticos, anillo de Schatzki y membranas esofágicas. Aproximadamente el 20-30% de las estenosis son de origen maligno.
La disfagia a solidos es el síntoma de presentación más frecuente. En el caso de estenosis péptica pueden existir sintomas de reflujo, odinofagia, perdida de peso y dolor torácico.Presentaciones atípicas incluyen tos crónica y asma bronquial.
El diagnostico se basa en el uso del esofagograma y de la endoscopia.
La presencia de divertículos o hernias paraesofágicas puede dificultar el empleo de la endoscopia.
Hallazgos Radiológicos:
Tratamiento:
Estenosis Benigna:
La parte fundamental del tratamiento es la dilatación pero se debe tener en cuenta que existe un porcentaje no despreciable de recurrencia.
Para determinar la posibilidad de recurrencia se debe establecer si el tipo de estenosis es simple o compleja. Las estenosis complejas son las que con mayor frecuencia recurren.
Para estenosis recurrentes o refractarias el uso de esteroides puede ser de utilidad.
Otras opciones serían el usos de prótesis transitorias, terapia incisional con electrocauterio, argón plasma y electrocauterio combinados y terapia endoscópica con bisturí.
Las estenosis simples son generalmente las pépticas (60-70%) y las secundarias a membranas o anillo de Schatzki. Las complejas son aquellas secundarias a ingestión de cáusticos, radioterapia, anastomosis e injuria severa por ácidos.
Estenosis simple:
Se definen como bien delimitadas y rectas, la mayoría tiene un diámetro adecuado para el paso del instrumento.
Son susceptibles a dilatación con bujías o balones.
Etiología: estenosis pépticas o anillos
El objetivo es el alivio de los síntomas, hasta un 30% amerita varias secciones.
Estenosis complejas:
Se definen como estenosis largas (mayores de 2 cms), tortuosas o con un diámetro muy reducido que no permite el paso del endoscopio
Las más comunes son la esofagitis cáustica, radioterapia, post anastomosis, post terapia fotodinámica o injuria térmica
Las estenosis complejas son más difíciles de tratar que las estenosis simple, requieren al menos 3 secciones para aliviar los síntomas
Se consideran estenosis refractarias cuando no se dilatan, recurren en un periodo de 2-4 semanas o requieren más de 7 a 10 secciones
Se puede utilizar cortocoesterroides intralesional como método adjunto
otros métodos se basan an la colocación de protesis temporales, etc.
Prerrequisitos para dilatación:
Antes de cualquier intervención es necesario identificar el tipo y la extensión de la estenosis
La evaluación inicial se inicia con esofagograma y/o estudio baritado
El esofagograma ayuda a guiar acerca de la extensión y características de la estenosis
La endoscopia sirve para descartar malignidad y otras etiologías de la estenosis
La regla de los 3 es comúnmente aceptada, en especial si con el dilatador Savary se encuentra resistencia no debe utilizarse mas de 3 dilatadores por sección
Se debe repetir la dilatación hasta obtener un diámetro de aproximadamente 12 mm
Técnica para dilatación con bujías:
Se posiciona la guía hasta el antro gástrico, si la estrechez permite el paso del endoscopio se realiza bajo visión directa. Si el endoscopio no puede atravesar la estrechez se utiliza la fluoroscopia.
Posterior a que la guía se coloca adecuadamente se procede a retirar el endoscopio en la medida en que la guía se va introduciendo.
Una vez que se retira el endoscopio se procede a marcar la guía para verificar que este a la distancia adecuada.
Se selecciona el dilatador adecuado, se lubrica y se comienza a introducir de forma lenta
Se sugiere que el paciente se coloque en decúbito lateral izquierdo con una ligera hiperextensión del cuello
Al retirar el dilatador se debe introducir la guía de forma simultánea y de requerirse otro dilatador se repite el procedimiento
Técnica para dilatación con balón:
A través del endoscopio los catéteres para dilatación con balón se pasan por el canal de trabajo y puede realizarse el procedimiento para dilatar estenosis bajo observación directa, sin necesidad de guía.
Generalmente los balones se inflan con agua material de contraste (fluoroscopia) con presiones específicas de acuerdo al diámetro que se desea dilatar
Los balones tienen la ventaja de que se pueden inflar a diferentes diámetros lo cual evita el uso de varios balones
Algunos tienen incluida una guía lo cual puede favorecer el procedimiento en algunos casos
Se debe posicionar la parte media del balón justo en la parte más estrecha, bajo visión directa o fluoroscopia
Antes de inflar el extremo proximal del balón se posiciona en la punta del endoscopio y los dedos del operador se posicionan para asegurar el catéter al canal de biopsia para evitar el movimiento durante la insuflación.
Cuando sea posible se puede pasar en endoscopio a través del área estenotica con visión directa
Se retira en endoscopio bajo visión directa y se procede a inflar el balón a la presión requerida de acuerdo al diámetro deseado. Se debe tener cuidado de que no exista migración del balón durante el proceso de inflado y la duración del procedimiento debe ser de forma óptima entre 30 y 60 segundos.
El diámetro óptimo de la dilatación es el diámetro del endoscopio, al lograr pasar el instrumento se retira el balón a través del canal de trabajo.
Protesis o stent:
Se pueden utilizar prótesis de metal parcial o totalmente cubiertas, también prótesis de plástico.
Se plantea que el uso es temporal (entre 3 semanas y 6 meses) cuando la indicación es la ingestión de cáusticos (riesgo de recurrencia y perforación).
La mayoría de los expertos recomiendan el uso de prótesis por 6-8 semanas a pesar de que las prótesis cubiertas totalmente pueden ser dejadas in situ por más tiempo.
Terapia Incisional:
Se utiliza un bisturí bajo visión endoscópica directa y se procede a realizar entre 8-12 incisiones radiales paralelas al eje longitudinal. El objetivo es que el endoscopio pueda pasar la estenosis sin resistencia.
Prótesis para estenosis maligna
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