Se dividen en benignas y malignas. Su incidencia ha disminuido debido al uso de inhibidores de bomba de protones en el caso de la enfermedad de reflujo gastroesofágico. Existe un aumento en las estenosis de etiología maligna en especial en el caso del cáncer de la union esofagogastrica.

Causas de Estenosis Esofágica
Causas de Estenosis Esofágica

Categorías:

Enfermedades intrínsecas: inflamación, fibrosis o neoplasia

Enfermedades extrínsecas: invasión directa o adenopatías

Enfermedades que alteran la perístasis o la función del esfínter esofágico inferior (EEI)

Clasificación de las alteraciones de la motilidad
Clasificación de las alteraciones de la motilidad

La mayoría de las estenosis son causadas por inflamación crónica lo que produce ulceración, fibrosis y depósito de colágeno. La causa más común de estenosis es la enfermedad de reflujo gastroesofágico. Otras causas incluyen la secundaria a las anastomosis, radioterapia, ingestión de cáusticos, anillo de Schatzki y membranas esofágicas. Aproximadamente el 20-30% de las estenosis son de origen maligno.

La disfagia a solidos es el síntoma de presentación más frecuente. En el caso de estenosis péptica pueden existir sintomas de reflujo, odinofagia, perdida de peso y dolor torácico.Presentaciones atípicas incluyen tos crónica y asma bronquial.

El diagnostico se basa en el uso del esofagograma y de la endoscopia.

La presencia de divertículos o hernias paraesofágicas puede dificultar el empleo de la endoscopia.

Hallazgos Radiológicos:

Esofagitis cáustica severa
Esofagitis cáustica severa
Esofagograma con diversos aspectos de estenosis péptica
Esofagograma con diversos aspectos de estenosis péptica
Esofagograma de paciente con estenosis péptica
Esofagograma de paciente con estenosis péptica
Estenosis asociada a epidermólisis bullosa
Estenosis asociada a epidermólisis bullosa
Estenosis asociada a radioterapia del mediastino
Estenosis asociada a radioterapia del mediastino
Estenosis asociada al uso de cloruro de potasio
Estenosis asociada al uso de cloruro de potasio
Estenosis péptica asociada a síndrome de Zollinger-Ellison
Estenosis péptica asociada a síndrome de Zollinger-Ellison
Estenosis péptica con pseudodivertículos
Estenosis péptica con pseudodivertículos
Estenosis secundaria a cáncer de esofago infiltrativo
Estenosis secundaria a cáncer de esofago infiltrativo
Estenosis secundaria a cáncer de esofago
Estenosis secundaria a cáncer de esofago
Estenosis secundaria a enfermedad de Crohn
Estenosis secundaria a enfermedad de Crohn
Estenosis secundaria a esofagitis cáustica (A) y radioterapia (B)
Estenosis secundaria a esofagitis cáustica (A) y radioterapia (B)
Estenosis secundaria a leiomioma
Estenosis secundaria a leiomioma
Estenosis secundaria a sonda nasogástrica
Estenosis secundaria a sonda nasogástrica
Estenosis secundaria a uso de glutaraldehído
Estenosis secundaria a uso de glutaraldehído

Tratamiento:

Estenosis Benigna:

La parte fundamental del tratamiento es la dilatación pero se debe tener en cuenta que existe un porcentaje no despreciable de recurrencia.

Para determinar la posibilidad de recurrencia se debe establecer si el tipo de estenosis es simple o compleja. Las estenosis complejas son las que con mayor frecuencia recurren.

Para estenosis recurrentes o refractarias el uso de esteroides puede ser de utilidad.

Otras opciones serían el usos de prótesis transitorias, terapia incisional con electrocauterio, argón plasma y electrocauterio combinados y terapia endoscópica con bisturí.

Las estenosis simples son generalmente las pépticas (60-70%) y las secundarias a membranas o anillo de Schatzki. Las complejas son aquellas secundarias a ingestión de cáusticos, radioterapia, anastomosis e injuria severa por ácidos.

Estenosis simple:

Se definen como bien delimitadas y rectas, la mayoría tiene un diámetro adecuado para el paso del instrumento.

Son susceptibles a dilatación con bujías o balones.

Etiología: estenosis pépticas o anillos

El objetivo es el alivio de los síntomas, hasta un 30% amerita varias secciones.

Estenosis complejas:

Se definen como estenosis largas (mayores de 2 cms), tortuosas o con un diámetro muy reducido que no permite el paso del endoscopio

Las más comunes son la esofagitis cáustica, radioterapia, post anastomosis, post terapia fotodinámica o injuria térmica

Las estenosis complejas son más difíciles de tratar que las estenosis simple, requieren al menos 3 secciones para aliviar los síntomas

Se consideran refractarias cuando no se dilatan, recurren en un periodo de 2-4 semanas o requieren mas de 7 a 10 secciones

Algoritmo para estenosis recurrente
Algoritmo para estenosis recurrente

Se puede utilizar cortocoesterroides intralesional como método adjunto

otros métodos se basan an la colocación de protesis temporales, etc.

Prerrequisitos para dilatación:

Antes de cualquier intervención es necesario identificar el tipo y la extensión de la estenosis

La evaluación inicial se inicia con esofagograma y/o estudio baritado

El esofagograma ayuda a guiar acerca de la extensión y características de la estenosis

La endoscopia sirve para descartar malignidad y otras etiologías de la estenosis

La regla de los 3 es comúnmente aceptada, en especial si con el dilatador Savary se encuentra resistencia no debe utilizarse mas de 3 dilatadores por sección

Regla de los 3 para dilatación esofágica
Regla de los 3 para dilatación esofágica

Se debe repetir la dilatación hasta obtener un diámetro de aproximadamente 12 mm

Técnica para dilatación con bujías:

Bujías de Savary Miller
Bujías de Savary Miller

Se posiciona la guía hasta el antro gástrico, si la estrechez permite el paso del endoscopio se realiza bajo visión directa. Si el endoscopio no puede atravesar la estrechez se utiliza la fluoroscopia.

Dilatación con bujía
Dilatación con bujía

Posterior a que la guía se coloca adecuadamente se procede a retirar el endoscopio en la medida en que la guía se va introduciendo.

Una vez que se retira el endoscopio se procede a marcar la guía para verificar que este a la distancia adecuada.

Se selecciona el dilatador adecuado, se lubrica y se comienza a introducir de forma lenta

Se sugiere que el paciente se coloque en decúbito lateral izquierdo con una ligera hiperextensión del cuello

Al retirar el dilatador se debe introducir la guía de forma simultánea y de requerirse otro dilatador se repite el procedimiento

Técnica para dilatación con balón:

Dilatador con balón
Dilatador con balón
Dilatador con balón I
Dilatador con balón I

A través del endoscopio los catéteres para dilatación con balón se pasan por el canal de trabajo y puede realizarse el procedimiento para dilatar estenosis bajo observación directa, sin necesidad de guía.

Dilatación con Balón
Dilatación con Balón
Dilatación esofágica con guía fluoroscópica
Dilatación esofágica con guía fluoroscópica

Generalmente los balones se inflan con agua material de contraste (fluorscopia) con presiones especificas de acuerdo al diámetro que se desea dilatar

Los balones tienen la ventaja de que se pueden inflar a diferentes diámetros lo cual evita el uso de varios balones

Algunos tienen incluida una guía lo cual puede favorecer el procedimiento en algunos casos

Se debe posicionar la parte media del  balón justo en la parte más estrecha, bajo visión directa o fluoroscopia

Antes de inflar el extremo proximal del balón se posiciona en la punta del endoscopio y los dedos del operador se posicionan para asegurar el catéter al canal de biopsia para evitar el movimiento durante la insuflación.

Cuando sea posible se puede pasar en endoscopio a través del área estenotica con visión directa

Se retira en endoscopio bajo visión directa y se procede a inflar el balón a la presión requerida de acuerdo al diámetro deseado. Se debe tener cuidado de que no exista migración del balón durante el proceso de inflado y la duración del procedimiento debe ser de forma óptima entre 30 y 60 segundos.

El diámetro óptimo de la dilatación es el diámetro del endoscopio, al lograr pasar el instrumento se retira el balón a través del canal de trabajo.

Protesis o stent:

Se pueden utilizar prótesis de metal parcial o totalmente cubiertas, también prótesis de plástico.

Se plantea que el uso es temporal (entre 3 semanas y 6 meses) cuando la indicación es la ingestión de cáusticos (riesgo de recurrencia y perforación).

La mayoría de los expertos recomiendan el uso de prótesis por 6-8 semanas a pesar de que las prótesis cubiertas totalmente pueden ser dejadas in situ por más tiempo.

Terapia Incisional:

Se utiliza un bisturí bajo visión endoscópica directa y se procede a realizar entre 8-12 incisiones radiales paralelas al eje longitudinal. El objetivo es que el endoscopio pueda pasar la estenosis sin resistencia.

Terapia Incisional
Terapia Incisional

Prótesis para estenosis maligna

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