El hígado es un órgano con funciones importantes que influyen directamente en el estado nutricional de los pacientes. Una buena nutrición es importante para mantener un óptimo estado de salud y evitar complicaciones derivadas de la enfermedad como la desnutrición.
En pacientes con cirrosis debe anticiparse una alta prevalencia de desnutrición, depleción de proteínas y deficiencias de oligoelementos
En la cirrosis hepática (CP), la prevalencia y la gravedad de la desnutrición proteico calórica de tipo mixto se relacionan con el estadio clínico de la enfermedad hepática crónica, pasando del 20% en pacientes con enfermedad bien compensada a más del 60% en pacientes con cirrosis avanzada
Pacientes con Cirrosis:
Los pacientes con cirrosis tienen un consumo disminuido de alimentos debido a que pueden presentar falta de apetito, náuseas, alteraciones del gusto y sensación de llenura.
La desnutrición es una de las características más importantes en el paciente cirrótico: pérdida de masa muscular y agotamiento de las reservas proteicas
- La mayoría de las cosas que has leído o escuchado sobre la relación entre el hígado y los alimentos tiene evidencia científica limitada. Se sugiere por lo tanto una dieta saludable y variada.
- Ningún alimento excepto las bebidas alcohólicas produce daño al hígado y no se contraindica su consumo en pacientes con enfermedad hepática crónica.
- En la mayoría de los pacientes con enfermedad hepática crónica, consumir un adecuado numero de calorias y proteinas es mucho más importante que evitar tipos específicos de alimentos, es importante tener una dieta variada y de buena calidad.
- Se recomienda 3 comidas principales (desayuno, almuerzo y cena) y 3 meriendas (media mañana, media tarde y después de la cena). La merienda al final del día es la mas importante porque cubre un intervalo largo de ayuno entre la cena y el desayuno. Es importante realizar una pequeña ingesta nocturna antes de ir a dormir: 1 vaso de leche o 2 galletas tipo Maria o 1 yogur con leche sin grasa o 1 vaso de zumo de frutas. Se recomienda comer despacio y masticar bien los alimentos. No comer y acostarse inmediatamente para evitar el reflujo.
- Se recomienda comer gran cantidad de frutas y vegetales. Si sientes llenura o gases debes consultar a tu médico o nutricionista.
- Se debe tomar entre 1,5 a 2 litros de liquido por dia aparte de leche, infusiones o zumos que se tomen de forma rutinaria.
- Se debe tratar de no agregar sal a las comidas. Al principio es difícil pero luego se convierte en una práctica fácil.Puede utilizar otros condimentos para aderezar como hierbas aromáticas (orégano, laurel, hinojo, tomillo), zumo de limón, vinagre, ajo, perejil, cebolla, pimentón, pimienta
- Una proporción pequeña de pacientes padecen de una complicación que se llama encefalopatía hepática por lo que toleran poco la proteína animal (carnes) que la proteína vegetal ( frijoles,etc) y proteína derivada de los lácteos. Si hay que realizar cambios en la ingesta de proteínas consultar nutricionista. No se debe reducir la ingesta total de proteínas en pacientes con cirrosis.
- Algunos pacientes con cirrosis tienen otras enfermedades como la Diabetes y la Obesidad por lo que se requiere otros ajustes dietéticos. Se requiere en este caso la supervisión de personal especializado.
- En pacientes obesos con cirrosis, se debe implementar una intervención en el estilo de vida que tenga como objetivo los efectos beneficiosos de la reducción de peso, que incluyen la reducción de la hipertensión portal.
- Se recomienda consumir suplementos de Calcio (500 mgs por dia)
El limitar el consumo de proteínas era una práctica común en los años 70 y 80, eso ha cambiado al punto que se recomienda un elevado consumo de proteínas en pacientes con cirrosis
Ejemplo de dieta para pacientes cirróticos sin ascitis (líquido abdominal):
Desayuno:
- Cafe sin azucar
- Leche descremada (150 gramos) o yogur dietético (125 gramos)
- 7 galletas integrales
Merienda:
- Galletas sin sal (25 gramos) o fruta fresca (150 gramos)
Almuerzo:
- Legumbres (100 gramos) con pan blanco (30 gramos) al menos 2 veces a la semana o pasta o arroz (50 gramos) con legumbres (60 gramos) o sopa de vegetales (200 gramos)con vegetales (40 gramos) y pasta o arroz (60 gramos) con vegetales cocidos (250 gramos) y no más de una vez a la semana pasta o arroz (80 gramos) con salsa de tomate o papa (350 gramos) o papas (150 gramos) con vegetales cocidos (250 gramos) o papa (200 gramos) con vegetales crudos (150 gramos)
- Carne a la plancha (120 gramos) y pescado al menos 2 veces a la semana (150 gramos) y no masde 2 veces a la semana 2 huevos con queso Mozzarella (80 gramos), Ricota (150 gramos) o queso fresco (45 gramos)
- Ensalada de Vegetales (100 gramos) o Vegetales cocidos (200 gramos)
- Pan blanco (50 gramos)
- Fruta fresca (150 gramos)
Cena:
- Pasta o Arroz o papa (260 gramos)o pizza con tomate (100 gramos) o pan blanco (70 gramos)
- Ensalada de Vegetales (150 gramos) o vegetales cocidos (250 gramos)
- Pan blanco (50 gramos)
- Frutas frescas (150 gramos)
Se recomienda 3 cucharadas de aceite de Oliva extra virgen al dia.
Encefalopatía Hepática:
- La encefalopatía hepática (EH) es una complicación de la hipertensión portal y la cirrosis y se observa entre el 50 y 70% de los pacientes.
- Puede manifestarse como un espectro de anormalidades psiquiátricas que se presenta en pacientes con shunt portosistemico y cirrosis.
- Se puede clasificar en base a 4 parámetros que son el tipo de problema de base, la severidad de la enfermedad, el tiempo de la enfermedad y su comienzo. Estos parámetros son críticos para evaluar cada uno de los episodios de EH en el contexto de la enfermedad de base.
- La desnutrición está asociada a EH.
- De acuerdo a su severidad la EH puede clasificarse en: EH mínima o encubierta ( Covert) y EH evidente o sintomática (Overt). Todo esto se relaciona con el espectro de alteraciones cognitivas propias de la cirrosis. La EH encubierta es un estadio previo a la sintomática y equivale al grado I de la clasificación de West Haven.
Recomendaciones:
- Ingesta de Carbohidratos: los pacientes con cirrosis tienen poco apetito y siguen una dieta hipocalórica. Existen en la circulación sustancias anorexígenas proinflamatorias como las interleuquinas y el factor de necrosis tumoral y alteraciones en la distensibilidad gástrica debida a la ascitis. Se recomienda entre 4 y 6 comidas al día incluyendo alimentos ricos en carbohidratos. Debido a que las dietas bajas en sodio aportan pocas calorías, se recomienda y es prudente administrar el equivalente a 2 gramos de sodio. No se debe restringir los carbohidratos incluso en pacientes con Diabetes Mellitus debido a que existe hiperinsulinismo y resistencia a la insulina.
- Ingesta de Proteínas: los pacientes con enfermedades hepática avanzada tienen masa muscular baja, anorexia severa, náuseas, disminución de la ingesta oral, malabsorción y un estado hipercatabólico. Antes se recomendaba la restricción de proteínas sin embargo se ha demostrado que este tipo de pacientes requieren mayor ingesta de proteínas. La ingesta de proteínas no debe restringirse en pacientes cirróticos con EH ya que aumenta el catabolismo proteico.
- Ingesta de aminoácidos aromáticos y ramificados (Proteína Vegetal Vs. Proteina Animal): los aminoácidos de cadena ramificada incluyen la leucina,isoleucina y valina son una fuente importante de energía. La glutamina es esencial para metabolizar el amonio que no puede ser eliminado por el hígado. Los aminoácidos aromáticos (Tirosina, triptófano y fenilalanina) no pueden ser utilizados por el hígado cirrótico. La ingesta de este tipo de aminoácidos facilita la disminución del amonio y produce aumento de la glutamina a nivel muscular, mejora la utilización de glucosa y estimula la sintesis de proteinas. Los alimentos con mayor contenido de aminoácidos de cadena ramificada son los lácteos (caseína, whey protein) y vegetales como el maíz y los champiñones. Otras fuentes incluyen el maní, la clara de huevo y el arroz moreno. Los suplementos pueden producir gases, distensión abdominal, diarrea y vómitos en el 15% de los pacientes. Se recomienda la proteína de origen vegetal que tienen mayor contenido de aminoácidos ramificados, no se recomienda la ingesta de carnes rojas.
- Ingesta de Grasas: existe absorción elevada de grasa por lo que es prudente mantener menos del 30% de las calorías totales de la dieta con menos del 10% de grasas saturadas. Se recomienda una dieta rica en fibra.
- Vitaminas: la osteoporosis es común en pacientes con cirrosis en particular en pacientes con factores de riesgo (tabaquismo y edad adulta). Se recomienda suplementos de Calcio (1200 a 1500 mgs y 400 a 800 UI de Vitamina D). Se recomienda Vitamina A (100000 a 200000 UI) en pacientes con síntomas de ceguera nocturna. Se recomienda además la ingesta de Zinc junto con carnitina y aminoácidos de cadena ramificada.
- Probioticos y prebioticos: estas sustancias han demostrado que reducen los niveles de amonio y tienen efectos antiinflamatorios.
Pacientes con Edema o Ascitis:
- Los pacientes cirróticos en condiciones de mayor gasto energético (es decir, complicaciones agudas, ascitis refractaria) o desnutrición, deben ingerir una mayor cantidad de energía
Recomendados | No Recomendados |
Leche, Yogures, Queso Fresco | Salsa bechamel, queso manchego, queso parmesano, mozzarella |
Merluza, Salmon, Sardina, Atún fresco, Ternera, Pollo, Pavo, Conejo | Embutidos o Charcutería: chorizo, salchichon, jamon cocido, pescado en lata (atún o sardinas), mariscos, vísceras o despojos |
Arroz, papa, pasta, legumbres, pan sin sal | Pan o Galletas con sal |
Verduras frescas, Frutas, Frutos secos sin sal | Vegetales en conserva, Zumos de verduras envasados, Sopas o Caldos de verduras envasados. Frutos secos envasados con sal |
Azúcar, Miel, Mermelada, Pastelería Casera | Bebidas Achocolatadas, Productos comerciales engeneral |
Agua, Infusiones, Zumos y Caldos sin sal, café o te con moderación | No alcohol ni preparaciones que lo contengan ( vino, cerveza, licores), gaseosas |
Aceites: oliva virgen, girasol, maíz, mantequilla sin sal, mayonesa | Mantequillas con sal, Mayonesa envasada, salsas comerciales |
Carnes a la plancha, hervidos | Papas, Aceitunas, Conservas en General |
Esteatohepatitis Alcohólica:
Hígado Graso no Alcohólico:
- En los pacientes con NAFL / NASH con sobrepeso / obesidad, se debe apuntar a una pérdida de peso del 7-10% para mejorar la esteatosis y la bioquímica hepática; Deberá buscarse una pérdida de peso> 10% para mejorar la fibrosis.
- En pacientes con EHNA con sobrepeso u obesidad, se utilizará como tratamiento de primera línea una intervención intensiva en el estilo de vida que lleve a la pérdida de peso junto con un aumento de la actividad física.
- Los pacientes con NAFL / NASH con sobrepeso y obesidad deben seguir una dieta de reducción de peso para reducir el riesgo de comorbilidad y mejorar las enzimas hepáticas y la histología (necro inflamación). Para lograr la pérdida de peso, se debe seguir una dieta hipocalórica de acuerdo con las pautas de obesidad vigentes independientemente de la composición de macronutrientes.
- Se debe recomendar una dieta mediterránea para mejorar la esteatosis y la sensibilidad a la insulina.
- Se alentará a los pacientes con NAFL / NASH a que se abstengan de consumir alcohol para reducir el riesgo de comorbilidad y mejorar la bioquímica e histología del hígado.
- En pacientes con NAFL / NASH de peso normal, se puede recomendar una mayor actividad física para mejorar la resistencia a la insulina y la esteatosis.
- Se debe prescribir vitamina E (800 UI de α-tocoferol al día) a adultos no diabéticos con NASH confirmado histológicamente con el objetivo de mejorar las enzimas hepáticas y la histología.
Recomendaciones:
- Se debe priorizar los almidones intactos como el arroz integral, la quinoa y avena en hojuelas, debe limitarse la ingesta de almidones refinados como el pan y arroz blanco
- Reemplazar los carbohidratos, especialmente los carbohidratos refinados, en la dieta por proteínas de origen animal o vegetal que incluye pollo, pescado, queso, tofu y legumbres. Los carbohidratos refinados, por su elevado contenido calórico, aumentan los triglicéridos intrahepáticos.
- Incluir en la dieta productos que contengan compuestos bioactivos como frutas, vegetales, café, té, nueces, semillas y aceite de oliva extra virgen
- Las grasas deben ser no saturadas como el aceite de oliva extra virgen, aceite de canola, aceite de girasol, aceite de cártamo, nueces, aguacate o semillas
- Limitar o evitar azúcares agregados como la sacarosa, fructosa, maltosa, maltodextrina o siropes. Si cualquiera de estas palabras aparece entre los 3-5 primeros ingredientes de cualquier alimento lo recomendable es evitarlo o cambiar a la versión sin azúcar. Ejemplo son los yogures y los cereales comerciales
- Debe evitarse el azúcar líquido como el que está presente en las gaseosas, limonadas, jugos y batidos verdes envasados, o el que se agrega al te o al café
Recordar que los hábitos alimentarios, la pérdida de peso y el aumento de la actividad física constituyen los pilares fundamentales para el tratamiento del hígado graso. En la actualidad la dieta mediterránea es la única que ha demostrado evidencia suficiente para ser recomendada en pacientes con hígado graso.