La enfermedad diverticular es una enfermedad muy frecuente tanto en pacientes ambulatorios como hospitalizados. La enfermedad diverticular se ha utilizado para describir la diverticulosis asintomática y su espectro de complicaciones.Sin embargo el término indica la presencia de síntomas o complicaciones, por lo que se utiliza para las complicaciones como la diverticulitis y el sangramiento.
Se debe diferenciar entre divertículos y pseudodivertículos. Los divertículos tienen menor frecuencia, ocurren en la infancia y predominan en el hemicolon derecho. Los pseudodivertículos generalmente ocurren en cualquier parte del colon y son adquiridos (tienen tendencia a aparecer en el colon izquierdo). En los pseudodivertículos se hernia la mucosa y la submucosa. No existe ninguna diferencia endoscópica entre ambos.
A pesar de que la diverticulitis es más frecuente en adultos su incidencia se ha incrementado en adultos jóvenes
Las definiciones varían debido a que muchos de los síntomas pueden encontrarse en el síndrome de intestino irritable. Algunos pacientes desarrollan síntomas abdominales crónicos después del episodio de diverticulitis (enfermedad funcional post-diverticulitis).
Terminología:
Diverticulosis: presencia de divertículos
Enfermedad diverticular: diverticulosis sintomática
Diverticulitis aguda: inflamación activa en divertículo. Puede ser aislada o recurrente, complicada o no complicada.
Enfermedad Diverticular asintomática no complicada: presencia de diverticulosis sin síntomas o complicaciones. Es un hallazgo casual en la Colonoscopia o en estudios radiológicos.
Enfermedad diverticular sintomática no complicada: síntomas relacionados a diverticulosis en ausencia de inflamación visible o diverticulitis. Episodios de dolor abdominal sin evidencia de inflamación. El dolor puede aliviarse con la expulsión de flatos. Otros síntomas: gases, constipación y diarrea. No se incluye historia de diverticulitis aguda.
Enfermedad diverticular recurrente sintomática no complicada: se refiere a los síntomas mencionados que aparecen varias veces al año.
Colitis segmentaria asociada a diverticulosis: forma crónica de diverticulitis que se parece a la enfermedad inflamatoria intestinal con evidencia de inflamación diverticular en la colonoscopia. Síntomas: dolor abdominal, diarrea y sangramiento.
La prevalencia de la diverticulosis depende de la edad siendo menor al 20% en pacientes menores a 40 años y aproximadamente del 60% en pacientes mayores a 60 años.
La mayoría de los pacientes son asintomáticos.
DIVERTICULOSIS:
Factores de Riesgo:
- Dietas bajas en fibra, altas en grasas y carnes rojas
- Sedentarismo
- Obesidad
- Tabaquismo
- Otros: ingesta de analgésicos, opioides, esteroides, enfermedades del tejido conectivo: Ehlers Danlos, Enfermedad de Marfan, Quimioterapia, Sida
El consumo de nueces, maíz o cotufas no están asociados a un incremento en el riesgo de diverticulosis, diverticulitis o hemorragia diverticular.
La cafeína y el alcohol no están asociados con un riesgo incrementado de enfermedad diverticular sintomática.
Los niveles elevados de vitamina D se asocian con un riesgo reducido de hospitalización por diverticulitis.
Colonoscopia:
Indicaciones diagnósticas:
- Síntomas de obstrucción (alterna diarrea o constipación)
- Dolor abdominal en estudio
- Hematoquecia
- Hallazgos radiológicos poco claros
- Determinar los segmentos afectados del colon en el preoperatorio
Generalidades:
- Los orificios diverticulares son redondos u ovalados
- Se localizan en las haustras entre los pliegues y son perpendiculares al eje longitudinal
- Se detectan con mayor facilidad cuando se avanza con el colonoscopio que cuando se retira el instrumento
- Evitar la insuflación excesiva por el riesgo de perforación
- Ocasionalmente los divertículos se encuentran invaginados por lo que protruyen a la luz (divertículo invertido)
- Las complicaciones más frecuentes son el sangramiento y la inflamación
CRITERIOS | DESCRIPCIÓN DE LOS HALLAZGOS |
LOCALIZACIÓN DEL DIVERTÍCULO | INCLUIR TODOS LOS SEGMENTOS AFECTADOS DEL COLON, EN EL COLON IZQUIERDO DISTANCIA EN CMS DEL MARGEN ANAL (COLON SIGMOIDES DISTAL A 20 CMS DEL MARGEN ANAL) |
NÚMERO DE DIVERTÍCULOS | SOLITARIOS AISLADOS (POR ENCIMA DE 10) POCOS (10-20) MULTIPLES > 20 |
TAMAÑO DE LOS DIVERTÍCULOS | DIFÍCIL DE VISUALIZAR (1-2 MM) PEQUEÑOS (CERCA DE 3 MM) MEDIANOS (CERCA DE 5 MM) GRANDES (7-10 MM) MUY GRANDES ( > 10 MM) |
CONDICIÓN DEL DIVERTÍCULO | CONTENIDO: HECES IMPACTADAS, FECALITOS SIGNOS DE INFLAMACIÓN: ERITEMA, EDEMA, SECRECIÓN (PUS) SIGNOS DE SANGRAMIENTO: EROSIONES DEL DIVERTÍCULO O DEL CUELLO DEL DIVERTÍCULO, COÁGULO ADHERENTE, VASO VISIBLE |
CONDICIÓN DEL SEGMENTO AFECTADO | HIPERTROFIA MUSCULAR (MIOCOSIS) ESTENOSIS SI ESTÁ PRESENTE: CARACTERÍSTICAS, LONGITUD, ANCHO, PROBABLE ETIOLOGÍA (INFLAMACIÓN, NEOPLASIA) |
HALLAZGOS ADICIONALES | PRESENCIA DE PÓLIPOS POR EJEMPLO |
Para el sangramiento diverticular se recomienda la terapia mecánica: clips o ligadura
Diverticulitis:
Es una complicación poco común de una enfermedad común. Menos del 5% de los pacientes con Diverticulosis presentan Diverticulitis.
La diverticulitis puede ser complicada o no complicada. La diverticulitis no complicada se manifiesta con engrosamiento de la pared del colon y cambios pericolonicos inflamatorios. La diverticulitis complicada incluye presencia de abscesos, peritonitis, obstrucción, estenosis y/o fístulas. Solo el 12% de los pacientes con diverticulitis presentan complicaciones.
El 80% de las complicaciones de la Diverticulitis ocurre durante el primer episodio
Epidemiología:
El riesgo de por vida de padecer diverticulitis en un paciente con diverticulosis se encuentra entre 10-25%. Cuando se utiliza la colonoscopia o la tomografía (TC) menos del 5% de los individuos con diverticulosis desarrollan diverticulitis. La diverticulitis es más frecuente en hombres que mujeres a partir de la sexta década de vida, es más frecuente en países desarrollados. Las complicaciones de la diverticulitis ocurren en aproximadamente el 12% de los pacientes.
La complicación más frecuente es el flegmón o absceso seguido de peritonitis, obstrucción y fístula. La mortalidad es mayor en individuos con perforación o absceso. Las complicaciones ocurren más frecuentemente durante el primer episodio del evento.
Aproximadamente el 8% de pacientes tiene recurrencia e el primer año después de la recuperación y 20% tiene recurrencia en los 10 años siguientes. Después de un segundo episodio el riesgo es de 18% en el primer año y 55% a los 10 años, y después de un tercer episodio 40% a los 3 años.
Los pacientes con historia de diverticulitis pueden desarrollar manifestaciones crónicas como diverticulitis, estenosis y fístula. También se asocia la diverticulitis con alteraciones del ánimo.
Factores de riesgo:
Dentro de los factores de riesgo asociados a riesgo elevado de diverticulitis se incluye la dieta (alto consumo de carne roja, grasa y granos refinados), obesidad central y consumo de cigarrillo.El consumo de fibra (frutas, vegetales y granos) reduce el riesgo de diverticulitis. Las nueces y el maíz de cotufa se asocian con disminución de riesgo de diverticulitis.
Factores Genéticos:
- Dos estudios de gemelos han demostrado que los factores genéticos contribuyen al desarrollo de la enfermedad diverticular
- Estudios genómicos en Islandia han demostrado la relación que existe entre ciertos genes y el desarrollo de enfermedad diverticular no complicada y diverticulitis
Fisiopatología:
La diverticulitis es resultado de la obstrucción y trauma del divertículo con isquemia, micro perforación e infección. Esta teoría lleva a la creencia de que el consumo de nueces y semillas no debe indicarse en pacientes con diverticulosis y el amplio uso de antibióticos. Estudios recientes indican que el consumo de estos alimentos no aumentan el ritmo cardíaco ni los antibióticos previenen las complicaciones.
Inflamación crónica: algunos estudios asocian la diverticulitis con inflamación crónica. La obesidad, la inactividad física y la dieta occidental son factores de riesgo al igual que la enfermedad cardiovascular y la diabetes.
Alteración del Microbioma: se ha demostrado que las alteraciones en el microbioma están relacionadas con muchos enfermedades intestinales.
Diagnóstico:
Clínica:
- Dolor abdominal, predominio de fosa iliaca izquierda
- Náuseas,vómitos (obstrucción/Íleo)
- Cambio en los hábitos intestinales: estreñimiento (50%), Diarrea (25-35%)
- Urgencia urinaria, polaquiuria, disuria debido a la irritación de la vejiga urinaria por la cercanía del colon sigmoides inflamado
Ultrasonido abdominal:
El ultrasonido es el primer estudio que se realiza y tiene la ventaja de que no se somete al paciente a radiaciones y es de bajo costo. Es difícil de realizar en pacientes obesos y pacientes severamente enfermos, es operador dependiente. Se aprecia engrosamiento segmentario de la pared intestinal (imagen hipoecoica) mayor a 4 mm, grasa periférica pericólica y divertículo inflamado. Los divertículos inflamados son hiperecogénicos y dan sombra posterior con o sin líquido perilesional. Un fecalito es hiperecogénico con sombra posterior.
Es una alternativa, no expone al paciente a radiaciones, es operador dependiente, se utiliza con mayor frecuencia en Europa
Colon por Enema:
El colon por enema ha sido por tradición el primer estudio solicitado en pacientes con sospecha de diverticulitis pero ha sido reemplazado por la tomografía como la prueba inicial de diagnóstico. Permite diagnosticar la presencia de divertículos pero no su inflamación que generalmente se produce como un proceso peri colónico.
Colonoscopia:
- La colonoscopia no tiene ningún papel en el diagnóstico de la diverticulitis aguda
- No está indicada en la fase aguda debido al riesgo de perforación o empeoramiento de la inflamación
- Posterior a la resolución del cuadro agudo (entre 6 y 8 semanas) se debe programar la Colonoscopia para descartar malignidad, excepto en el caso de que la última colonoscopia se haya realizado un año antes
- Los hallazgos en la diverticulitis son: edema de la mucosa, estenosis, eritema, secreción purulenta, abscesos intramurales
Signos tempranos | Edema de pliegues Estenosis Espasticidad Cambios del patrón mucoso Eritema |
Inflamación moderada | Edema importante Estenosis severa Eritema en parches Pérdida total del patrón mucoso |
Inflamación severa | Secreción purulenta Absceso intramural Estenosis severa Signos importantes de inflamación |
Recomendación 2: la realización de la colonoscopia posterior al primer episodio de diverticulitis dependerá de la historia del paciente, de cuando fue realizada la última colonoscopia y de la severidad de la enfermedad y su evolución. Se recomienda la colonoscopia posterior a cuadro de diverticulitis complicada y después de un primer episodio de diverticulitis no complicada, pero puede ser diferida si una colonoscopia de calidad fue realizada el último año.
AGA CLINICAL PRACTICE UPDATE ON MEDICAL MANAGEMENT OF COLONIC DIVERTICULITIS: EXPERT REVIEW 2021
Todas las guías de tratamiento recomiendan Colonoscopia posterior a episodio de Diverticulitis Complicada
Recomendación 3: la Se recomienda la colonoscopia posterior a cuadro de diverticulitis complicada y después de un primer episodio de diverticulitis no complicada, pero puede ser diferida si una colonoscopia de calidad fue realizada el último año.
AGA CLINICAL PRACTICE UPDATE ON MEDICAL MANAGEMENT OF COLONIC DIVERTICULITIS: EXPERT REVIEW 2021
Resonancia magnética:
Se puede apreciar engrosamiento de la pared del colon y abscesos diverticulares, en particular cuando se utiliza gadolinium con imágenes T1 y T2. Su mayor ventaja es que no se utilizan radiaciones ionizantes, sin embargo es un estudio que lleva tiempo y pueden aparecer artefactos debido al movimiento del intestino.
Tomografía computarizada:
Localización anatómica de la Diverticulitis Aguda:
- En países Occidentales la localización más frecuente de la Diverticulitis Aguda es el colon izquierdo
- La diverticulitis del lado derecho o cecal representa solo el 1.5% de los casos de Diverticulitis en el hemisferio Occidental, pero el 38% del 75% de los casos en países Asiáticos
- Los pacientes con diverticulitis del lado derecho tienden a ser más jóvenes que los pacientes con diverticulitis izquierda y tienen menos complicaciones
- Muchos estudios han reportado que la diverticulitis derecha tiene un porcentaje más bajo de complicaciones que la izquierda
Recomendación 1: la tomografía computarizada debe ser considerada para confirmar el diagnóstico de diverticulitis en pacientes sin un diagnóstico confirmatorio previo y para evaluar las complicaciones potenciales en pacientes con enfermedad severa. Las imágenes también debe ser consideradas en los que no responden al tratamiento, son pacientes inmunocomprometidos o tienen recurrencia múltiple y en los que se plantea cirugia profilactica para confirmar el diagnóstico y localización de la enfermedad.
AGA CLINICAL PRACTICE UPDATE ON MEDICAL MANAGEMENT OF COLONIC DIVERTICULITIS: EXPERT REVIEW 2021
La tomografía computarizada multicorte ha mejorado el diagnóstico y el manejo de la diverticulitis. Permite evaluar el componente intramural y su extensión intra o extraperitoneal. Es de gran utilidad en la evaluación del paciente con sepsis y dolor en cuadrante inferior izquierdo, fiebre, leucocitosis y tumoración abdominal. Se recomienda la Tomografía contrastada como elección en todo paciente con sospecha de diverticulitis.
Criterios de Hospitalización:
- Hallazgos tomográficos compatibles con diverticulitis complicada: perforación, absceso, obstruccion o fistulizacion
- Hallazgos tomograficos que sugieren diverticulitis no complicada pero con alguno de los siguientes hallazgos: sepsis, micro perforación, fiebre, inmunosupresión, Leucocitosis significativa, dolor abdominal severo, edad mayor a 70 años, comorbilidad, falla a tratamiento ambulatorio
Tratamiento:
Dieta:
- El uso de fibra insoluble disminuye las complicaciones de la enfermedad
- Se debe evitar el uso de analgesicos antiinflamatorios en pacientes con antecedentes de diverticulitis
- Se recomienda las medidas generales para prevenir estreñimiento
Los antibióticos, dieta y el control del dolor son la conducta más importante en el manejo de la diverticulitis no complicada mientras que la cirugía es el tratamiento de elección para diverticulitis complicada y recurrente.
- Antibióticos endovenosos, hidratacion, analgesicos
- Dieta absoluta o líquida
- Si existe perforación, fístula u obstrucción: valoración urgente por cirugía
- Si existe un absceso mayor o igual a 4 centímetros: drenaje percutáneo
- Si no hay mejoría posterior a 2-3 días de tratamiento intensivo considerar nueva TC para descartar nuevas complicaciones
- Si hay mejoría: iniciar dieta oral, antibióticos vía oral, completar 10-14 días de antibióticos
Manejo médico en pacientes con bajo riesgo
- Tomografía computarizada en el primer episodio o presentación severa o atípica
- Discutir si se indica antibiótico o no
- Antibioticoterapia: Amoxicilina-Ácido Clavulánico por 4-7 días
- Dieta líquida por 1-2 dias, luego blanda
- Antiespasmódico y Acetaminofen para el dolor
- Seguimiento estricto por 2 dias si no se indica antibiótico
Manejo médico en pacientes con alto riesgo
- Inmunocomprometidos
- Leucocitos (>15000),PCR(> 140 mg/l)
- Inflamación de segmentos largos demostrados en TC (> 10 cms)
- Signos de sepsis
- Edad avanzada
- Morbilidad significativa (ASA clase 3 o 4)
- Historia de Diverticulitis Recurrente
Evitar el uso de fluoroquinolonas o metronidazol cuando sea posible
Diverticulitis Recurrente:
- La diverticulitis recurrente es común
- Posterior al manejo médico del primer ataque cerca de 1/3 de los pacientes tendrán un segundo ataque, posterior cerca de 1/3 tendrá un tercer ataque
- El hecho de tener un ataque no complicado no predice la severidad del siguiente ataque
- La mesalamina, rifaximina y/o probióticos no previenen la aparición de ataques recurrentes
- A pesar de que la cirugía se recomienda en pacientes con ataques recurrentes no hay evidencia actual de que este sea el manejo recomendado
- Se sugiere cambios en el estilo de vida y dieta para prevenir recurrencias
La mayoría de las complicaciones ocurren durante el primer episodio
Tratamiento quirúrgico:
Diverticulitis no complicada: terapia médica, cirugía electiva
Diverticulitis complicada: terapia médica, cirugía electiva y cirugía de urgencia
Diverticulitis complicada: abscesos, fistulas (colovaginal, colovesical, coloenterica), estenosis, obstrucción, perforación
Está indicado en el caso de diverticulitis complicada. El absceso es la complicación más frecuente, si se sospecha perforación se utiliza la clasificación de Hinchey o la de la Asociación Americana de Cirugía y Trauma.
Colitis segmentaria asociada a diverticulosis:
- Los hallazgos clínicos e histológicos no son patognomónicos
- Diagnóstico diferencial con Enfermedad Inflamatoria Intestinal
- A diferencia de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal la colitis segmentaria no compromete el recto, aparece a mayor edad y tiene menor tasa de recurrencia
- Su tratamiento es similar a la Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Enfermedad diverticular complicada con hemorragia digestiva inferior:
- La diverticulosis es la causa más frecuente de hemorragia digestiva inferior